PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNDIH
JL. MARGODADI NO 36-38 SURABAYA (60235)
Telp. (031) 5476275, Email pkmgundih.sby@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 800 / / 436.6.3.51 / 2015

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS GUNDIH

Menimbang : a. Bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Gundih perlu

mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik ( good governance )
b. Bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Misi Puskesmas
Gayungan nomor 2, yaitu ” Meningkat mutu Pelayanan kesehatan
di UKM( Upaya kesehatan Masyarakat)”
c. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah satunya
dengan menunjuk Penanggung jawab UKM
d. Bahwa perlu ditetapkan tugas pokok , fungsi serta tanggung jawab
dan wewenang pada penanggung jawab UKM.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 No 89,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No.4741).
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional:
3. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : Menetapkan penanggung jawab UKM pada Puskesmas Gundih.
KEDUA : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggung jawab dan wewenang
penanggung jawab UKM Puskesmas Gundih
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Gundih
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNDIH
JL. MARGODADI NO 36-38 SURABAYA (60235)
Telp. (031) 5476275, Email pkmgundih.sby@gmail.com

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : di Surabaya
Pada tanggal :
......................................

Mengetahui,
KEPALA DINAS KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNDIH

drg. Febria Rachmanita, MA dr. Rahmat Suudi

Pembina Utama muda Penata TK. I
NIP. 196502281992032008 NIP. 196602282006041008

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNDIH
JL. MARGODADI NO 36-38 SURABAYA (60235)
Telp. (031) 5476275, Email pkmgundih.sby@gmail.com

Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gundih
Nomor : 800 / / 436.6.3.51 / 2015

TUGAS POKOK, FUNGSI TANGGUNG JAWAB DAN

WEWENANG PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS
GAYUNGAN

No Nama Petugas Tugas Pokok Wewenang Tanggung jawab

1 drg. Tri Peni - Menyusun - Menentukan jadwal - Meningkatkan
Laksanawati. Rencana Kegiatan kegiatan Kualitas dan
UKM - Mengatur Petugas kuantitas hasil
Pelaksana UKM kerja UKM
- Mengatur
- Memonitoring - Melengkapi
Pelaksanaan pelaksanaan Administrasi
Kegiatan UKM Kegiatan UKM UKM
- Melakukan - Mengevaluasi - Mencatat dan
Monitoring Hasil dan kinerja Melaporkan
Pelaksanaan UKM Kegiatan UKM
kegiatan UKM - Melaksanakan
Tugas yang
- Mengevaluasi
diberikan
Hasil Kegiatan Pimpinan
UKM
- Mengolah dan
menganalisa data
hasil kegiatan
UKM
- Melaporkan hasil
kegiatan UKM

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNDIH

dr. Rahmat Suudi

NIP. 196602282006041008
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNDIH
JL. MARGODADI NO 36-38 SURABAYA (60235)
Telp. (031) 5476275, Email pkmgundih.sby@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 800 / / 436.6.3.51 / 2015

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA UKM
PUSKESMAS GAYUNGAN

Menimbang : a. Bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Gayungan perlu

mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik ( good governance)
b. Bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Misi Puskesmas
Gayungan nomor 2, yaitu ” Meningkat mutu Pelayanan kesehatan
di UKM( Upaya kesehatan Masyarakat)”
c. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah
satunya dengan menunjuk Penanggung jawab UKM
d. Bahwa perlu ditetapkan tugas pokok , fungsi serta tanggung jawab
dan wewenang pada penanggung jawab dan pelaksana UKM.

Mengingat : i. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 2007 tentang organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 No 89,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No.4741).
ii. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional:
iii. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : Menetapkan penanggung jawab UKM dan pelaksana UKM pada
Puskesmas Gayungan.
KEDUA : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggung jawab, wewenang
penanggung jawab UKM dan pelaksana UKM Puskesmas Gayungan
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNDIH
JL. MARGODADI NO 36-38 SURABAYA (60235)
Telp. (031) 5476275, Email pkmgundih.sby@gmail.com

dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Gayungan

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : di Surabaya
Pada tanggal :
......................................

Mengetahui,
KEPALA DINAS Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS
GAYUNGAN

drg. Febria Rachmanita, MA dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Pembina Utama muda Penata TK. I
NIP. 196502281992032008 NIP. 197901102006042022

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNDIH
JL. MARGODADI NO 36-38 SURABAYA (60235)
Telp. (031) 5476275, Email pkmgundih.sby@gmail.com

Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gayungan
Nomor : 800 / / 436.6.3.51 / 2015

TUGAS POKOK, FUNGSI TANGGUNG JAWAB DAN

WEWENANG PENANGGUNG JAWAB UKM DAN
PELAKSANA UKM PUSKESMAS GAYUNGAN

PENANGGUNG
NO PROGRAM PELAKSANA
JAWAB
1 UKM Dgr. Putik Maya Sariri Semua Pelaksana Program UKM

Sriyani, Amd.Keb
2 PROMKES Sriyani, Amd.Keb

KESEHATAN Bina Siswandeni,

3 Bina Siswandeni, Amd.KL
LINGKUNGAN Amd.KL

4 GIZI Bati Astuti, Amd.Gz Bati Astuti, Amd.Gz

Sri Lestari, Amd.Keb

Martini Sulistyowati, Amd.Keb
Sri Yani, Amd.Keb
Sri Sudarmi, Amd.Keb
Uripah, SST
5 KIA-KB Sri Lestari, Amd.Keb
Tutiek Endang, Amd.Keb
Solicha, Amd.Keb
Endah Mastusi, Amd.Keb
Dian Septa H, Amd.Keb
Gunaran Rachmawati, Amd.Keb
6 P2 dr. Annis Nurida 1. dr. Anissa
2. Ismail R, Amd. Kep
3. Tri luki, Amd. Kep
4. Sunah, Amd. Kep
5. Marwiyah
6. Uripah, Amd. Kep
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNDIH
JL. MARGODADI NO 36-38 SURABAYA (60235)
Telp. (031) 5476275, Email pkmgundih.sby@gmail.com

7. Agus Setiawan, Amd.Kep

1. Vanda T, S.Psi
2. Eka N, Amd. Kep
7 ARU Vanda T, S.Psi
3. Tri Luki, Amd. Kep

1. Moedji Astoetik
2. drg. Putik

8 UKGS Moedji Astoetik 3. drg. Wulan

4. drg. Faria

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. Atiek tri Arini, M.Kes

NIP. 197901102006042022