PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
Jalan Gelogor Carik No. 17 Pemogan Telp (0361) 9002877
www.puskesmasdensel3.denpasarkota.go.id email : puskesmastigadensel@yahoo.com
UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR SELATAN
PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
NOMOR 445/02/Pusk.III DS/2020
TENTANG
PENILAIAN KINERJA

UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR SELATAN,
Menimbang : a. bahwa salah satu upaya untuk mengetahui pencapaian mutu pelayanan dan upaya
kesehatan di UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
melalui penetapan indikator mutu dan kinerja;
b. bahwa untuk mendapatkan informasi analisa kinerja puskesmas sebagai acauan
dalam perbaikan kinerja puskesmas untuk tahun depan dan untuk pengelolaan hal
– hal yang menyangkut kinerja puskesmas perlu dibentuk tim penilaian kinerja
UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan tentang Penilaian Kinerja Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kota Madya
Daerah Tingkat II Denpasar;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049) dengan atas perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun
2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1422);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
 8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar Nomor 440/
11311 / Dikes/2020 Tentang Penetapan Target Kinerja Dalam pelayanan
Kesehatan Puskesmas di Kota Denpasar Tahun 2020;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan tim penilaian kinerja UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan dan beserta uraian tugas terkait sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Menetapkan untuk menggunakan Indikator Prioritas Dalam Pelayanan Kesehatan di

Kota Denpasar Tahun 2019 dan pentahapan kinerja sebagai indikator prioritas di
UPTD Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan sesuai dengan
prosedur yang berlaku sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1, 2, 3 merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Menetapkan dilaksanakannya pertemuan evaluasi kinerja dua kali setahun untuk
pembahasan penilaian kinerja puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini menggantikan keputusan Kepala Puskesmas
No.445/02/Pusk.IIIDS/2019 tentang Penilaian Kinerja, berlaku pada tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Denpasar
pada tanggal 3 Januari 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN,

drg. Putu Judy Satyawati Sudarmo

Pembina Utama Muda
Tembusan disampaikan Kepada : NIP.196909231999032002
Yth 1.Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
2.Arsip
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS
NOMOR 445/ 02/Pusk.III DS/2019
TENTANG : PENILAIAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KECAMATAN
DENPASAR SELATAN

TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Penanggung jawab : Kepala UPTD Puskesmas

Sekretaris : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Anggota
 Penanggungjawab UKM Esensial
 Penanggungjawab UKM Pengembangan
 Penanggungjawab UKP
 Penanggungjawab Admen
 Penanggungjawab Jaringan, Jejaring Fasyankes
 Penanggung jawab Manajemen Mutu

Uraian Tugas :
1. Menyusun instrumen penilaian mutu dan kinerja puskesmas.
2. Mengumpulkan data pencapaian mutu dan kinerja berdasarkan standar mutu serta kinerja yang
berlaku.
3. Melakukan perhitungan / analisa data pencapaian mutu dan kinerja.
4. Melakukan analisa masalah, identifikasi kendala dan hambatan, mencari penyebab permasalahan
dan mengenali faktor pendukung dan penghambat kinerja.
5. Menyajikan hasil penilaian dan analisa dalam bentuk laporan lokakarya bulanan.
6. Menyusun instrumen kaji banding bersama kepala puskesmas untuk membandingkan kinerja
dengan puskesmas lain dalam hal capaian indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan
kegiatan.
7. Mengadakan pertemuan tahunan yang melibatkan seluruh staf puskesmas untuk membahas
pencapaian kinerja tahunan puskesmas.
KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN,

LAMPIRAN 2
drg. Putu
KEPUTUSAN UPTDJudyPUSKESMAS
Satyawati Sudarmo
Pembina Utama
NOMOR 445/02/Pusk.III Muda
DS/2019
TENTANG NIP.196909231999032002
: PENILAIAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KECAMATAN
DENPASAR SELATAN
 INDIKATOR PRIORITAS DALAM PELAYANAN DAN PROGRAM
UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR SELATAN

Prioritas indikator untuk monitoring dan menilai kinerja Program dan pelayanan kesehatan UPTD
Puskesmas III Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan, meliputi :
1. Promosi Kesehatan
2. Preventif
3. Kuratif
4. Rehabilitatif
5. Program Pengembangan

KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR SELATAN,

drg. Putu Judy Satyawati Sudarmo

Pembina Utama Muda
NIP.196909231999032002

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS
NOMOR 445/02/Pusk.III DS/2019
TENTANG PENILAIAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KECAMATAN
DENPASAR SELATAN

INDIKATOR DAN PENTAHAPAN KINERJA

UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR SELATAN
 Indikator kinerja untuk menilai kinerja program dan layanan kesehatan UPTD Puskesmas III Dinas
Kesehatan Kecamatan Denpasar SelatanSelatan, meliputi :
1. Hasil Cakupan Kegiatan program dan layanan
2. Mutu Kegiatan dan Layanan
3. Manajemen Puskesmas

Untuk melaksanakan evaluasi kinerja diperlukan pentahapan sebagai berikut :

1. Menetapkan indikator kinerja dan target pencapaian berdasarkan pedoman kesepakatan dengan Dinas
Kesehatan Kota Denpasar
2. Mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Menganalisis pencapaian untuk tiap indikator yang ditetapkan
4. Menindak lanjuti analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan serta didokumentasikan

KEPALA UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR SELATAN,

drg. Putu Judy Satyawati Sudarmo

Pembina Utama Muda
NIP.196909231999032002
Pembina
Utama
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
Jalan Gelogor Carik No. 17 Pemogan
Telp (0361) 9002877
Email : puskesmastigadensel@yahoo.com

No : F/MM/020
Rev : 00
Tgl.Berlaku : 1 Feb 2017

PENILAIAN KINERJA PELAKSANA

PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN TAHUN 2018

NAMA : PERIODE PENILAIAN :

JABATAN :

NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI

 1 ORIENTASI PELAYANAN

2 INTEGRITAS

3 DISIPLIN

4 KERJASAMA

TOTAL NILAI

NILAI RATA-RATA

Tanggapan dan Saran Dibuat Tanggal, SKOR PENILAIAN

Penanggung Jawab Penilai Rentang Tingkat Prestasi

91-100 Sangat Baik

76-90 Baik

( __________________________ ) 61-75 Cukup

51-60 Kurang
NIP :
50 ke Buruk
bawah
Diterima Tanggal,

Mengetahui,

Kepala Puskesmas III Denpasar Selatan

( drg.Putu Judy Satyawati Sudarmo )

Pembina Utama Muda
NIP. 19690923 199903 2002

Diterima Tanggal,

Pelaksana Yang Dinilai

(.........................................)
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
Jalan Gelogor Carik No. 17 Pemogan
Telp (0361) 9002877
Email : puskesmastigadensel@yahoo.com

No : F/MM/020
Rev : 00
Tgl.Berlaku : 1 Feb 2017

PENILAIAN KINERJA PENANGGUNG JAWAB

PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN TAHUN 2018

NAMA : PERIODE PENILAIAN :

NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI

1 ORIENTASI PELAYANAN

2 INTEGRITAS

3 DISIPLIN

4 KERJASAMA

TOTAL NILAI

NILAI RATA-RATA

Tanggapan dan Saran SKOR PENILAIAN

Diterima Tanggal, Rentang Tingkat Prestasi

Mengetahui, 91-100 Sangat Baik

Kepala Puskesmas III Denpasar Selatan 76-90 Baik

61-75 Cukup

51-60 Kurang
 50 ke Buruk
bawah

( drg.Putu Judy Satyawati Sudarmo )

Pembina Utama Muda
NIP. 19690923 199903 2002

Diterima Tanggal,

Pelaksana Yang Dinilai

(.........................................)