SPP Poli Gigi

PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI GIGI
No. SPP - 3DS - YAN-GIGI
Status Dokumen :  INDUK  SALINAN
Nomor Revisi : 00
Tanggal Terbit : 10-10-2011
Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Nama Drg.Putu Judy. SS Nama Dr.I Wayan Edi Wirawan Nama Dr.Nyoman Sri
Trisnawati
Jabatan Dokter Poli Gigi Jabatan Kepala Unit Pelayanan Jabatan Kepala Puskesmas III
Medis Denpasar Selatan
Dokumen ini adalah milik Puskesmas III Denpasar Selatan

Dilarang menggandakan sebagian maupun secara keseluruhan dengan cara apa pun
tanpa seijin Puskesmas III Denpasar Selatan
PELAYANAN UNIT POLI GIGI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-GIGI 00 2 dari 11 10 – 10 – 2011
1. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang RI No.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang No.32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437);
3. Undang-Undang RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan Daerah (Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang RI No.1 tahun 1992 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah
Tingkat II Denpasar (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
9,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3465);
5. Peraturan daerah Kota Denpasar Nomor : 5 tahun 2001 tentang Biaya Pelayanan
Kesehatan Pada Instansi Kesehatan Kota Denpasar
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1019/Menkes/SK/VII/2000, tentang Registrasi
dan Izin Kerja Perawat Gigi
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
No.22/KEP/M.Pan/4/2001, tentang Jabatan Fungsional Perawat Gigi dan angka
kreditnya
8. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
No.141/KEP/M.Pan/11/2003, tentang Jabatan Fungsional Dokter Gigi dan angka
kreditnya
9. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
No.1740/MENKES/SKB/XII/2003, No.54/Tahun 2003 tentang Jabatan Fungsional
Dokter Gigi dan Angka kreditnya.
10.Keputusan Menteri Kesehatan RI No.284/Menkes/SK/IV/2006, tentang Standar
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.
11.Keputusan Menteri Kesehatan RI No.378/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi Perawat Gigi
12.Keputusan Menteri Kesehatan RI No.161/Menkes/Per/I/2010, tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan.
13.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1419/Menkes/Per/X/2005
Tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter/Dokter Gigi
2. PERSYARATAN
2.1 Pengunjung membawa nomer antrean dari loket pendaftaran ke Poli gigi dan sudah
terdaftar di SIK
3. DEFINISI
Poli Gigi : adalah Ruangan atau tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya kesehtan gigi dan mulut.
Pengunjung Gigi : adalah Seseorang yang menderita penyakit gigi dan
memerlukan perawatan
Nomer Antrean : adalah kertas yang berisi nomor antrian yang diambil setiap
pengunjung yang datang ke Puskesmas III Densel di mesin
antrian digital
SIK : adalah Sistem Informasi Kesehatan yang digunakan sebagai
alat bantu untuk pelayanan pengunjung di Puskesmas
Buku rekam medis : adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pengunjung hasil pemeriksaan
,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain kepda
pengunjung pada sarana kesehatan
Buku Register Rawat : adalah Buku yang digunakan untuk mencatat semua
Jalan Poli Gigi identitas pengunjung, hasil diagnosa , hasil terapi dan
keterangan lainnya.Buku ini digunakan untuk membantu
membuat laporan bulanan dan triwulan poli gigi bila listrik
mati
Buku Catatan Rujukan : adalah Buku yang digunakan untuk mencatat pengunjung
Internal yang dirujuk ke unit lain dalam Puskesmas III Denpasar
Selatan
Buku Catatan Rujukan : adalah Buku yang digunakan untuk mencatat pengunjung
Eksternal yang dirujuk ke instansi lain /diluar Puskesmas III Denpasar
Selatan
Buku Catatan : adalah Buku yang digunakan untuk mencatat pengunjung

Keterangan Sakit yang mendapat surat keterangan sakit
Dokter Gigi : adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas,tanggung

jawab,wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang
berwenang nuntuk melakukan kegiatan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut kepada masyarakat pada sarana
pelayanan kesehatan
Perawat Gigi : adalah Setiap orang yang telah lulus pendidikan perawat
gigi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Dental unit : adalah Kursi yang dipakai untuk memeriksa pengunjung
dan dapat digerakkan secara otomatis mengikuti tombol
yang ditekan seperti ke depan, ke belakang ,naik dan
turun.
Dental Diagnostik : adalah Alat-alat yang dipakai oleh Dokter Gigi untuk
melakukan pemeriksaan gigi dan mulut yang terdiri dari
Kaca mulut,sonde,pinset dan ekscavator.
Pemeriksaan Intra Oral : adalah Pemeriksaan yang dilakukan terhadap gigi ,gusi ,
lidah ,palatum ,dasar mulut , pipi ,mucosa mulut ,uvula,
tonsil,dan jaringan didalam mulut lainnya.Pemeriksaan intra
oral dilakukan dengan bantuan alat dasar berupa : kaca
mulut,sonde,pinset ,ekskvator.
Pemeriksaan Ekstra : adalah Pemeriksaan yang dilakukan didaerah sekitar mulut
Oral bagian luar meliputi bibir,hidung ,mata , telinga ,wajah,
kepala dari leher.Pemeriksaan luar mulut dilakukan untuk
mendeteksi adanya kelainan yang terlihat secara visual atau
terdeteksi dengan palpasi.seperti adanya kecacatan ,
pembengkakan , benjolan , luka, cedera , memar , fraktur,
dislokasi dan lain sebagainya.
Diagnosa : adalah kesimpulan dari keluhan pengunjung dan
pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan Laboratorium
Terapi : adalah pengobatan yang diberikan kepada pengunjung
sesuai dengan hasil diagnosis
Rujukan Internal : adalah rujukan medis yang ditujukan ke poli lain/UGD
dalam puskesmas
Rujukan External : adalah rujukan medis yang ditujukan ke pusat kesehatan
lainnya
Formulir rujukan : adalah Formulir yang digunakan untuk mencatat
internal pengunjung yang akan dirujuk ke poliklinik lain dalam
Puskesmas
Formulir Rujukan : adalah formulir yang digunakan untuk mencatat

Eksternal pengunjung yang dirujuk ke instansi lain/diluar Puskesmas
Surat Keterangan Sakit : adalah surat yang menerangkan bahwa pengunjung pada
saat diperiksa dalam keadaan sakit dan memerlukan
istirahat.
Kitir Pembayaran : adalah Tanda bukti biaya tindakan yang dibawa

Tindakan pengunjung ke kasir setelah mendapat tindakan
Informed Consent : adalah Kesepakatan yang diberikan tanpa paksaan kepada
pengunjung atau orang yang dikuasakan untuk suatu
perlakuan, prosedur diagnosa, pengobatan atau tindakan
4. SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR
4.1 Perawat gigi memanggil nomor antrian di SIK dan mencocokkan dengan nomor
antrian pada pengunjung serta Buku rekam medis
4.2 Perawat gigi mempersilahkan pengunjung duduk di dental unit
4.3 Perawat gigi mempersilahkan pengunjung untuk berkumur
4.4 Dokter gigi menanyakan keluhan pengunjung dengan jelas untuk melengkapi data
anamnesa
4.5 Dokter gigi melakukan pemeriksaan intra oral dan ekstra oral untuk menentukan
diagnosa
4.6 Dokter gigi membuat Rujukan Internal pada kasus-kasus tertentu bila
diperlukan
4.7 Dokter gigi melakukan tindakan dan terapi sesuai dengan diagnosa
4.8 Dokter gigi mencatat hasil pemeriksaan,diagnosa dan terapi pada Buku rekam
medis
4.9 Perawat gigi mencatat keluhan,hasil pemeriksaan,diagnosa ,tindakan dan therapy
pada SIK dan Buku Register Rawat Jalan Poli Gigi
4.10 Perawat gigi memberikan kitir pembayaran tindakan kepada pengunjung untuk
menyelesaikan pembayaran di kasir
4.11 Dokter gigi mempersilahkan pengunjung untuk mengambil obat di Apotek
4.12 Dokter gigi memberikan Rujukan Eksternal kepada pengunjung apabila
diperlukan.
5. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN
5.1 Lama waktu pemeriksaan tanpa tindakan maksimal 5 menit

5.2 Lamanya waktu penanganan tindakan maksimal 30 menit
6. BIAYA /TARIF
Biaya /Tarif di Poli Gigi sesuai dengan PERATURAN DAERAH KOTA DENPASAR
Tanggal: 19 pebruari 2001 Nomor: 5 Tahun 2001 Tentang: Biaya Pelayanan
Kesehatan pada Instalasi Kesehatan Kota Denpasar (Lampiran IX.2. : Tarip
Pelayanan Medik Gigi Kelas III A)
Jenis Pelayanan Biaya/tarif Keterangan
- Tindakan Kecil 1 Rp.10.000,- 1. Pencabutan 1 gigi dengan topical
anesthesia
2. Tumpatan sementara 1 gigi tanpa/dengan
openboor
3. Pencabutan 1 gigi dengan local anesthesia
4. Kuretase 1 gigi
5. Buka jahitan
- Tindakan Kecil 2 Rp.20.000,- 1. Tumpatan comphosite tanpa light curing
2. Pencabutan dengan komplikasi
3. Skaling per rahang
4. Tumpatan amalgam
5. Tumpatan silikat
6.1.1. Peserta JKBM ,Askes mendapat pelayanan secara gratis kecuali

pembersihan karang gigi/Scaling
6.1.2. Peserta Jamkesmas tidak dipungut biaya .
7. PRODUK PELAYANAN
7.1. Produk Poli Gigi adalah Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Tindakan Gigi
8. SARANA, PRASARANA DAN/ATAU FASILITAS

8.1 Dental Unit set (light curing,ultrasonik scaler ) : 1 buah
8.2 Dental Chair /stool : 2 buah
8.3 Diagnostik set : 10 set
8.4 Tang cabut gigi Dewasa : 39 buah
8.5 Tang cabut gigi susu : 22 buah
8.6 Instrument penambalan : 44 buah
8.7 Instrumen Pembesihan karang gigi : 26 buah
8.8 Tempat kapas : 4 buah
8.9 Tempat bor : 2 buah
8.10 Korentang dan tempatnya : 1 buah
8.11 Baki sterilisator plastik : 3 buah
8.12 Ember plastik : 1 buah
8.13 Sterilisator : 1 buah
8.14 Lemari alat : 1 buah
8.15 Lemari obat dan bahan : 1 buah
8.16 Kompresor : 2 buah
8.17 Kotak anafilaktik syok : 1 buah
8.18 Tempat sampah medis : 1 buah
8.19 Tempat sampah non medis plastik : 1 buah
8.20 Tempat sampah non medis kertas : 1 buah
8.21 Savety Box : 1 buah
8.22 Formulir Rujukan internal : 1 buah
8.23 Formulir Rujukan eksternal : 5 buah
8.24 Formulir Informed Consent : 1 buah
8.25 Formulir Jawaban Rujukan Internal : 1 buah
8.26 Formulir Keterangan Sakit : 1 buah
8.27 Buku Register Rawat Jalan Poli Gigi : 1 buah
8.28 Buku Catatan rujukan Internal : 1 buah
8.29 Buku Catatan rujukan Eksternal : 1 buah

8.30 Buku Catatan keterangan sakit : 1 buah
8.31 Komputer dengan SIK : 1 set
8.32 Monitor antrean Digital : 1 buah
8.33 Meja tulis : 2 buah
8.34 Kursi dokter roda : 2 buah
8.35 Kursi lipat : 2 buah
8.36 Poster Gigi : 5 buah
8.37 Jam dinding : 1 buah
8.38 Cermin : 2 buah
9. KOMPETENSI DAN JUMLAH PELAKSANA

PELAKSANA JUMLAH KOMPETENSI
1. Dokter Gigi 3 orang - Sarjana S 1 Kedokteran gigi.
- Mempunyai Sertifikasi Pelatihan
tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
- Pengenalan ISO 9001:2008
- Pengalaman minimal 2 tahun
- Ramah, empati, bertanggung jawab
2. Perawat Gigi 2 orang - Minimal D3 keperawatan gigi

- Pengenalan ISO 9001:2008
- Pengalaman minimal 2 tahun
- Ramah, dedikasi , tinggi ,
disiplin,bertanggung jawab
Jumlah 5 orang
10. PENGAWASAN INTERNAL

10.1 Pengawasan internal terhadap proses maupun produk Pelayanan di Poli Gigi
dipantau oleh Kepala Unit Pelayanan Medis secara berkala menggunakan Daftar
Tilik Gigi
10.2 Secara periodik minimal 2 (dua) kali dalam setahun, Puskesmas III Denpasar
Selatan melakukan audit internal ISO 9001:2008 untuk memastikan seluruh proses
realisasi pelayanan dapat dikendalikan
10.3 Aturan dan mekanisme pelaksanaan audit internal dijelaskan dalam Prosedur
Audit Internal (PM-3 DS-MR-02)
11. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN

11.1 Puskesmas III Denpasar Selatan menyediakan sarana pengaduan bagi pengunjung
puskesmas
11.2 Sarana pengaduan meliputi:
PENGADUAN PENGUNJUNG DI POLI GIGI
SARANA PENGADUAN PENCATATAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN
Langsung di meja informasi Buku Pengunjung langsung menulis di meja
Pengaduan informasi.
Kotak Saran Kotak Saran Pengunjung langsung menulis pada form yang
sudah disiapkan
SMS melalui kontak person : SMS Pengunjung bisa langsung menulis SMS melalui
a. 08164716525. kontak person yang ada di tempat kotak saran
b. 08164701459.
c. 08123985350.
d. 08123615311.
11.3 Pengaduan secara langsung di meja informasi akan dicatat dalam Buku
Pengaduan oleh pengunjung.
11.4 Kotak Saran dibuka setiap hari di akhir pelayanan oleh petugas di layanan
informasi. Apabila ada pengaduan, selanjutnya dicatat dalam Buku Pengaduan.
11.5 SMS yang masuk ke nomor pengaduan akan langsung dicatat dalam buku
pengaduan oleh Petugas Layanan Informasi.
11.6 Dari semua pengaduan yang masuk melalui berbagai sarana pengaduan yang
sudah direkam dalam Buku Pengaduan oleh Petugas Layanan Informasi
kemudian dilaporkan kepada Kepala Unit Pelayanan Medis.
11.7 Kepala Unit Pelayanan Medis menindak lanjuti pengaduan yang terjadi di lingkup
unit kerjanya dan hasilnya dicatat pada Buku Pengaduan pada kolom tindak
lanjut.
11.8 Apabila pada Buku Pengaduan terdapat 5 (lima) topik pengaduan yang sama di
Poli Gigi dalam jangka waktu 1(satu) bulan, maka akan dilakukan tindakan
perbaikan terhadap sistem pelayanan di Poli Gigi sesuai dengan Prosedur
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan. (PM-3 DS-MR-03).
11.9 Dari semua pengaduan yang masuk melalui berbagai sarana pengaduan,setiap 3
(tiga) bulan sekali Petugas Layanan Informasi merekap data aduan untuk
dimintakan persetujuan kepada MR dan Kepala Puskesmas
11.10 Kepala Puskesmas mengumumkan hasil rekapitulasi tindak lanjut pengaduan
melalui papan pengumuman dan janji perbaikan pelayanan kepada masyarakat
pengunjung puskesmas.
12. JAMINAN PELAYANAN YANG MEMBERIKAN KEPASTIAN PELAYANAN

DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN
Kepala Puskesmas III Denpasar Selatan menjamin seluruh pelayanan yang diberikan oleh
Petugas di Poli Gigi sesuai dengan Standar Pelayanan. Untuk memastikan Pelayanan di
Poli Gigi dilaksanakan dengan terkendali maka Pelayanan Poli Gigi direncanakan,
ditetapkan dan didokumentasikan dalam Rencana Mutu di Poli Gigi
13. JAMINAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN PELAYANAN DALAM BENTUK

KOMITMEN UNTUK MEMBERIKAN RASA AMAN, BEBAS DARI BAHAYA, DAN
RISIKO KERAGU-RAGUAN
Kepala Puskesmas III Denpasar Selatan menjamin keamanan dan keselamatan
pengunjung yang menerima pelayanan melalui Janji Layanan, yang tercermin dalam
point ”Profesional”.
14. EVALUASI KINERJA PELAKSANA

14.1 Kinerja pelaksana ditetapkan melalui target terukur dalam Sasaran Mutu yang
merupakan target kinerja pelayanan di Poli Gigi
14.2 Pencapaian target dihitung dan dipantau secara berkala melalui SIK
14.3 Hasil pencapaian target dianalisis oleh petugas di Poli Gigi dalam Laporan
Pencapaian Sasaran Mutu dan dievaluasi oleh Kepala Puskesmas untuk
menentukan tindak lanjut dan penetapan target kinerja selanjutnya dengan
konsep peningkatan kinerja berkesinambungan.

SPP Poli Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPP Poli Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

No. SPP - 3DS - YAN-GIGI

Status Dokumen :  INDUK  SALINAN

Tanggal Terbit : 10-10-2011

Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Dokumen ini adalah milik Puskesmas III Denpasar Selatan

Poli Gigi : adalah Ruangan atau tempat yang digunakan untuk

Buku Catatan : adalah Buku yang digunakan untuk mencatat pengunjung

Dokter Gigi : adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas,tanggung

Formulir Rujukan : adalah formulir yang digunakan untuk mencatat

Kitir Pembayaran : adalah Tanda bukti biaya tindakan yang dibawa

5. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN

5.1 Lama waktu pemeriksaan tanpa tindakan maksimal 5 menit

6.1.1. Peserta JKBM ,Askes mendapat pelayanan secara gratis kecuali

8. SARANA, PRASARANA DAN/ATAU FASILITAS

8.29 Buku Catatan rujukan Eksternal : 1 buah

9. KOMPETENSI DAN JUMLAH PELAKSANA

2. Perawat Gigi 2 orang - Minimal D3 keperawatan gigi

10. PENGAWASAN INTERNAL

11. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN

12. JAMINAN PELAYANAN YANG MEMBERIKAN KEPASTIAN PELAYANAN

13. JAMINAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN PELAYANAN DALAM BENTUK

14. EVALUASI KINERJA PELAKSANA

Anda mungkin juga menyukai