PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode pos 69454
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
BULAN ………………….. 2022

KEGIATAN EVALUASI ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

- - - -

Mengetahui, Mengetahui, Dasuk,………………………….2022

Kepala Puskesmas Dasuk Penanggung Jawab Program UKM Penanggung Jawab Program

drg. Novia Sri Wahyuni M. Kes. Tirta Taurusyanti Wahyuni Amd. Gz. …………………………..
NIP. 19791111 200901 2 002 NIP. 19750511 200601 2 018 NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP
Kode pos 69454

CHECK LIST MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN PROGRAM UKM

PROGRAM : ………………………
BULAN : ………………………
MONITORING
RENCANA TINDAK
KEGIATAN TEMP WAK PELAKSA SASARA ALU METOD MASALAH ANALISIS TINDAK LANJUT
LANJUT
AT TU NA N R E
1. 2. - - - -
3. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10.

11. 12.

x : Tidak sesuai Mengetahui,

√ : Sesuai Penanggung Jawab Program UKM Dasuk,………………………….2022
Mengetahui, Penanggung Jawab Program
Kepala Puskesmas Dasuk

drg. Novia Sri Wahyuni M. Kes., Tirta Taurusyanti Wahyuni Amd. Gz. ……..………………..
NIP. 19791111 200901 2 002 NIP. 19750511 200601 2 018
NITK. ……………………………