Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADAS
Jl. Puskesmas, Desa Badas, Kec. Badas, 64212 Telp. (0354) 394282
E-mail : uptdpuskesmasbadas@gmail.com
KEDIRI

HASIL PENCAPAIAN PROGRAM


PROGRAM :
BULAN :

TARGET TARGET PENCAPAIAN TARGET


PENCAPAIAN
NO KEGIATAN TAHUN TARGET/BULAN S/D BULAN S/D BULAN KOMULATIF KESENJANGAN
BULAN INI
2017 LALU LALU S/D BULAN INI
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADAS
Jl. Puskesmas, Desa Badas, Kec. Badas, 64212 Telp. (0354) 394282
E-mail : uptdpuskesmasbadas@gmail.com
KEDIRI

ANALISIS PERMASALAHAN PELAYANAN UKM


PROGRAM :
BULAN :

NO PERMASALAHAN ANALISIS PENYEBAB MASALAH CARA PEMECAHAN MASALAH

Mengetahui, PELAKSANA PROGRAM


PENANGGUNG JAWAB UKM KEPALA UPTD PUSKESMAS BADAS

Ahmad Fauzi, S.Kep. Ns dr. Henny ………………………..


NIP. 19730408 199703 1 003 NIP. 19800515 200501 2 017 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADAS
Jl. Puskesmas, Desa Badas, Kec. Badas, 64212 Telp. (0354) 394282
E-mail : uptdpuskesmasbadas@gmail.com
KEDIRI

RENCANA PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN UKM


PROGRAM :
BULAN :

N RENCANA SUMBER
MASALAH PENYEBAB TUJUAN SASARAN PELAKSANA WAKTU
O KEGIATAN DANA
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADAS
Jl. Puskesmas, Desa Badas, Kec. Badas, 64212 Telp. (0354) 394282
E-mail : uptdpuskesmasbadas@gmail.com
KEDIRI

PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN UKM


PROGRAM :
BULAN :

N PERMASALAHAN BULAN ANALISIS PERENCANAAN PELAKSANAAN HASIL KEGIATAN


TINDAK LANJUT (A)
O LALU PENYEBAB PERBAIKAN (P) (D) (C)
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADAS
Jl. Puskesmas, Desa Badas, Kec. Badas, 64212 Telp. (0354) 394282
E-mail : uptdpuskesmasbadas@gmail.com
KEDIRI

MONITORING DAN EVALUASI PERBAIKAN PELAYANAN UKM


PROGRAM :
BULAN :

NO MASALAH KEGIATAN TINDAK LANJUT EVALUASI HASIL KEGIATAN

Mengetahui, PELAKSANA PROGRAM


PENANGGUNG JAWAB UKM KEPALA UPTD PUSKESMAS BADAS

Ahmad Fauzi, S.Kep. Ns dr. Henny ………………………..


NIP. 19730408 199703 1 003 NIP. 19800515 200501 2 017 NIP.
DIAGRAM FISH BONE BULAN (…bulan selanjutnya….) TAHUN 2017
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BADAS
Jl. Puskesmas, Desa Badas, Kec. Badas, 64212 Telp. (0354) 394282
E-mail : uptdpuskesmasbadas@gmail.com
KEDIRI

JADWAL KEGIATAN

PROGRAM :
BULAN : (…..bulan berikutnya….)
NO JENIS KEGIATAN PELAKSANA TANGGAL PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui, PELAKSANA PROGRAM


PENANGGUNG JAWAB UKM KEPALA UPTD PUSKESMAS BADAS

Ahmad Fauzi, S.Kep. Ns dr. Henny ………………………..


NIP. 19730408 199703 1 003 NIP. 19800515 200501 2 017 NIP.

Anda mungkin juga menyukai