PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN JANUARI TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-31 Januari 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK)
6,7,13,14,20,21,27,28
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Januari 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 6,7,13,14,20,21,27,28
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Januari 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 6,7,13,14,20,21,27,28
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Januari 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-31 Januari 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-31 Januari 2023 v V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 31 Januari 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-28 Februari 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti

Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 3,4,10,11,17,24,25

2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Februari 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 3,4,10,11,17,24,25
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Februari 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 3,4,10,11,17,24,25
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Februari 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-28 Februari 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-28 Februari 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 28 Februari 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN MARET TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-31 Maret 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti

Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 3,4,10,11,17,18,24,25

2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
,31 Maret 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 3,4,10,11,17,18,24,25
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
,31 Maret 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 3,4,10,11,17,18,24,25
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
,31 Maret 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-31 Maret 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-31 Maret 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 31 Maret 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN APRIL TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-30 April 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti

Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 1,8,14,15,21,28,29

2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
April 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 1,8,14,15,21,28,29
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
April 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 1,8,14,15,21,28,29
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
April 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-30 April 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-30 April 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 29 April 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN MEI TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-31 Mei 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 5,6,12,13,19,20,26,27
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Mei 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 5,6,12,13,19,20,26,27
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Mei 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 5,6,12,13,19,20,26,27
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Mei 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-31 Mei 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-31 Mei 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 31 Mei 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN JUNI TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-30 Juni 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK)
9,10,11,17,23,24,30
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Juni 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK )
9,10,11,17,23,24,30
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Juni 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 9,10,11,17,23,24,30
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Juni 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-30 Juni 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-30 Juni 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )
Kunjungan pada Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
7 keperawatan 17 Juni 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 30 Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN JULI TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-31 Juli 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 1,7,8,14,15,21,22,28,
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
29 Juli 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 1,7,8,14,15,21,22,28,
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
29 Juli 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 1,7,8,14,15,21,22,28,
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
29 Juli 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-31 Juli 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-31 Juli 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 31 Juli 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN AGUSTUS TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-31 Agustus 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 4,5,11,12,18,19,25,26
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Agustus 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 4,5,11,12,18,19,25,26
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Agustus 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 4,5,11,12,18,19,25,26
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Agustus 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-31 Agustus 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-31 Agustus 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 31 Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-30 September 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 1,2,8,9,15,18,22,23,2
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
9,30 September 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 1,2,8,9,15,18,22,23,2
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
9,30 September 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK )
1,2,8,9,15,18,22,23,2
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
9,30 September 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-30 September 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-30 September 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )
Kunjungan pada Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
7 keperawatan 14 September 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 30 September 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN OKTOBER TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-31 Oktober 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 6,7,13,14,20,21,27,28
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Oktober 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 6,7,13,14,20,21,27,28
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Oktober 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 6,7,13,14,20,21,27,28
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Oktober 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-31 Oktober 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-31 Oktober 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 31 Oktober 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN NOVEMBER TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-30 November 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 3,4,10,11,17,18,24,25
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
November 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 3,4,10,11,17,18,24,25
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
November 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 3,4,10,11,17,18,24,25
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
November 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-30 November 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-30 November 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 30 November 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM PERKESMAS
BULAN DESEMBER TAHUN 2023

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Keterangan
Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Kunjungan Rumah pada keluarga dengan katagori Prasehat dan

keluarga dengan penderita Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan keluarga
1 rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, Penderita PM 1-31 Desember 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
atau penderita PTM Resti
Pendataan Keluarga Sehat (PISPK) 1,2,8,9,15,16,23,29,3
2 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
0 Desember 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Awal PISPK ) 1,2,8,9,15,16,23,29,3
3 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
0 Desember 2023
Penyuluhan Keluarga ( Intervensi Lanjut PISPK ) 1,2,8,9,15,16,23,29,3
4 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
0 Desember 2023
Kunjungan Rumah pada kepala keluarga ( KK ) yang telah dibina dan
telah mandiri / memenuhi kebutuhan kesehatan dengan katagori
keluarga Pra Sehat dan keluarga kasus Palitif,Jiwa,outreach,ABK,dan
5 keluarga rawan ( Bumil / Bufas Resti,Balita Resti, Usila Resti, 1-31 Desember 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Penderita PM atau penderita PTM Resti )

Kunjungan pada Kelompok Masyarakat Rawan (Posyandu

Balita ,Posyandu Lansia, Prolanis, UKK,
6 Posbindu,Poskestren,Sekolah,Panti Asuhan ,Lapas yang mendapatkan 1-31 Desember 2023 V V V V Kegiatan terlaksana sesuai target
Asuhan keperawatan ( Askep kelompok )

V : BILA KEGIATAN DILAKSANAKAN SESUAI, X : BILA KEGIATAN TIDAK SESUAI

Surabaya, 30 Desember 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jemursari PJ UKM Essesial Koordinator Program Perkesmas

drg.Siti Januarsih dr.Dyah Fitriningrum M. Imun. Frenty Ayu Maharany

NIP. 195901011985122003 NIP. 1975091992005022008 NIP. -