RUMAH SAKIT

AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

FORMULIR Nama : No RM :
PENGKAJIAN J. Kelamin : Penjamin :
FISIOTERAPI Tgl. Lahir : Lembaran ke :

Tgl. Kunjungan : Waktu Kunjungan :

PENGKAJIAN KETETAPAN FISIK ( FISIOTERAPI )
Tanda vital Nutrisi Fungsional
1. Tekanan darah : ……mmhg 1. Berat badan : ………..Kg
2. Frekuensi nadi : ….../menit 2. Tinggi badan : ………..cm

ASSESMEN MELIPUTI PEMERIKSAAN DIAGNOSIS FISIOTERAPI :

PROBLEMATIK FISIOTERAPI :

RENCANA TERAP/TINDAKAN :
Nama dan Tanda Tangan Fisioterapi

(…………………………………………)

JADWAL TINDAKAN FISIOTERAPI

Bulan : Tahun :
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMENT KONTROL POSTURAL

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. Umum :
B. Neuromuskuloskeletal :

Pemeriksaan Penunjang
o Pencitraan :

Pemeriksaan Khusus
o Pemeriksaan MMSE
Hasil :
o Pemeriksaan Pediatric Balance Scale
Hasil :

o Pemeriksaan Berg Balance Scale

Hasil :

Kesimpulan

Rekomendasi :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMENT KEBUGARAN KARDIORESPIRASI

Nama :
No. MR :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. General :
KU :
TB :
BB :
Tanda Vital :
Nyeri :
Sat. O2 :
Jantung : BJ :
Murmur : Gallop :
Paru : Suara napas : Rh : Wh : Slem :
Abdomen :
Ekstremitas : Edema : Clubbing finger : Sianosis : Akral :

B. Kardiorespirasi :
Skala Nyeri Dada dan Sesak :
Skala Klaudikasio Intermiten :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pulsasi Pembuluh darah Perifer (Inguinalis, Poplitea, Dorsalis pedis) :

C. Fungsional :
Klasifikasi Fungsional (I,II,III,IV)
NYHA (I,II,II,IV)

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium
B. Pencitraan
C. Tes Fungsi Paru
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan Khusus :
o Uji Jalan 6 menit
Hasil :
o Ergocycle Tes
Hasil :
o Harvard Step Tes
Hasil :

Kesimpulan
Functional :

Level METS :

Rekomendasi :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMENT NEUROGENIK BOWEL

Nama :
No. MR :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. General
B. Neuromuskuloskeletal
C. Khusus
 Genetalia :
 Sensasi anal :
 Kontraksi anal volunteer :
 Reflex : kremaster, ACR, BCR
D. Fungsional
E. Diet dan kebiasaan makan

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium
B. Pencitraan
C. USG Abdomen

Pemeriksaan Khusus :
o Pemeriksaan Otot Dasar Panggul (EMG Biofeedback)
Hasil :
o Catatan harian defekasi
Hasil :
o Manometri Anorektal
Hasil :

Kesimpulan
Rekomendasi :
Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMENT FUNGSI KOMUNIKASI

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. Umum :
B. Neuromuskuloskeletal :
C. Kardiorespirasi :
D. Fungsional :

Pemeriksaan Penunjang :
o Pencitraan :

Pemeriksaan Khusus :
o Pemeriksaan Uji Fungsi Kardiorespirasi
Hasil :
o Tes TOKEN
Hasil :
o Pemeriksaan TADIR (Tes Afasia Diagnosis Informasi Rehabilitasi)
Hasil :

Kesimpulan :

Rekomendasi :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMENT LOKOMOTOR

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. Umum :
B. Neuromuskuloskeletal :
o Lingkup Gerak Sensi :
o Kekuatan Otot :
C. Kardiorespirasi :

Pemeriksaan Penunjang :
o Pencitraan :
o Saturasi Oksigen :

Pemeriksaan Khusus :
o Pemeriksaan MMSE
Hasil :
o Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi
Hasil :
o Pemeriksaan Dynamic Gait Analysis
Hasil :
o PemeriksaanFIM sub skala Lokomotor
Hasil :
o Time Up and Go Test
Hasil :

Kesimpulan :
Rekomendasi :
Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMENT LOKOMOTOR

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. General :
B. Neuromuskuloskeletal :
C. Khusus
o Genetalia :
o Sensasi anal :
o Kontraksi anal volunteer :
o Refleks :
Kremaster :
Anal Cutaneus Ref lex :
Bulbo Cavernosus Reflex :
D. Fungsional :

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium :
B. Pencitraan :
C. USG Abdomen :
D. BNO-IVP :

Kesimpulan :
Rekomendasi :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMENT LOKOMOTOR

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. Umum :
B. Neuromuskuloskeletal :
C. Fungsional :

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium :
B. EEG :
C. Pencitraan :

Pemeriksaan Khusus :
o Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)
Hasil :

o Pemeriksaan Neuro-Cognitive Status Examination (NCSE)

Hasil :

o Tes lain berdasarkan kasus

Hasil :

Kesimpulan :

Rekomendasi :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMEN AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI (DEKONDISI)

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
Umum :
A. Neuromuskuloskeletal :
B. Kardiorespirasi :

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium :
B. Pencitraan :

Pemeriksaan Khusus :
o Pemeriksaan Barthel Index
Hasil :
o Pemeriksaan Modifiasi Barthel Index
Hasil :
o Pemeriksaan Instrumental Activity of Daily Living
Hasil
o Pemeriksaan Functional Independence Measure (FIM)
Hasil :
o Pemeriksaan Modivied WEEFIM
Hasil :

Kesimpulan :
Rekomendasi :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMEN AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI (DEKONDISI)

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hasil Pemeriksaan :
1. Kekuatan Otot
Manual Muscle testing :
Cybex :
EN-Tree :
2. Lingkup Gerak Sendi
Inklinometer :
Goniometer :
3. Fleksibilitas
Schober Test :
Sit and Reach Test :
Shoulder Flexibility Test :
Tes Sentuh Jari Kaki :

Kesimpulan :

Saran :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMEN KEKUATAN OTOT DAN LINGKUP GERAK SENDI/FLEKSIBILITAS

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hasil Pemeriksaan :
1. Kekuatan Otot
Manual Muscle testing :
Cybex :
EN-Tree :
2. Lingkup Gerak Sendi
Inklinometer :
Goniometer :
3. Fleksibilitas
Schober Test :
Sit and Reach Test :
Shoulder Flexibility Test :
Tes Sentuh Jari Kaki :

Kesimpulan :

Saran :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMEN FUNGSI MENELAN

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. General :
B. Neuromuskuloskeletal :
C. Fungsional :

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium :
B. Pencitraan :

Pemeriksaan Penunjang :
o Pemeriksaan Penapisan gangguan menelan
Hasil :
o Pemeriksaan Bedside Diagnostik Gangguan Menelan
Hasil :
o FEES (Flexible endoscopic Evaluation Of Swallowing)
Hasil

Kesimpulan :

Rekomendasi :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

ASESMENT LOKOMOTOR

Nama :
Tanggal Lahir :
No. MR :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
A. Umum :
B. Neuromuskuloskeletal :
C. Kardiorespirasi :

Pemeriksaan Penunjang :
o Pencitraan :
o Saturasi Oksigen :

Pemeriksaan Khusus :
o Pemeriksaan MMSE
Hasil :
o Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi
Hasil :
o Pemeriksaan Dynamic Gait Analysis
Hasil :
o Pemeriksaan FIM sub skala Lokomotor
Hasil :
o Ime Up and Go Test
Hasil :

Kesimpulan :
Rekomendasi :

Makassar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ……………………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Formulir Klaim Rawat Jalan

Layanan Kedokteran fisik dan Rehabilitasi

I. Diisi oleh Pasien/ Peserta. No.RM/Registrasi :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp/HP :
Hubungan dgn tertanggung : Suami/Istri anak

II. Diisi oleh Dokter SpKFR.

Tanggal Pelayanan :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik dan Uji Fungsi :
Diagnosis Medis (ICD-10) :
Diagnosis Fungsi (ICD-10) :
Pemeriksaan Penunjang :
Tata Laksana KFR (ICD 9CM) :
Anjuran :
Evaluasi :

Makassar, ………………………….2015

(___________________) (___________________________)
Tanda tangan Pasien Cap & Tanda tangan Dr.SpKFR
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

 Pemeriksaan Barthel Index *

Hasil :

 Pemeriksaan Modifikasi Barthel Index

Hasil :

 Pemeriksaan Instrumental Activity of Daily Living

Hasil :

 Pemeriksaan Functional Independence Measure (FIM)

Hasil :

 Pemeriksaan Mofi ied WEEFIM

Hasil :

Kesimpulan :

Rekomendasi :

Makassar, …………………………2015
Pemeriksa,

(Dr. ………………………..)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/ Usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal

C. Kardiorespirasi

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium :

 Pencitraan :

Pemeriksaan Khusus
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN FUNGSI MENELAN

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Diagnosis :

Keluhan utama (Pasien/Keluarga)

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. General

B. Neuromuskuloskeletal

C. Fungsional

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium

B. Pencitraan
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan penapisan gangguan menelan (tgl ……………………………)

Hasil :

Pemeriksaan Toronto Bedside Swallowing Screening Test (tgl …………………….)

Hasil :

Pemeriksaan Bedside Diagnostik Gangguan Menelan (tgl ………………………..)

Hasil :

FEES (Flexible endoscopic Evaluation Of Swallowing) (tgl ……………………….)

Hasil :

Video luoroscopy (tgl ………………………..)

Hasil :

Kesimpulan :

Rekomendasi

Makassar, ……………………….. 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN POLA JALAN

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal
Lingkup Gerak Sendi
Kekuatan Otot

C. Kardiorespirasi

Pemeriksaan Penunjang :
Pencitraan :
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan MMSE
Hasil :

Pemeriksaan Pola jalan observasional

Head Shoulder-Arm Trunk Hip Knee Ankle

Heel Strike

Foot flat

Mid stance

Heel Off-
Push Off

Acceleration

Mid Swing

Deceleration

Workshop Asesmen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi – PERDOSRI 2

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Hasil :

Pemeriksaan Rivermead Gait analysis

Hasil :

Computerized gait Analysis

Hasil :

Kesimpulan :

Rekomendasi

Makassar, ……………………….. 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………)

Workshop Asesmen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi – PERDOSRI 3

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN KEBUGARAN KARDIORESPIRASI

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir/usia :
Alamat / Telepon :
Tanggal Pemeriksaan :
Dokter Pemeriksaan/DPJP :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. General :
KU :
TB :
BB :
Tanda vital :T: N: FN : Temp :
Nyeri :
Sat. O2 :
Jantung : BJ : Murmur : Gallop :
Paru : Suara napas : Rh : Wh : Slem :
Abdomen : Ascites : Hepatosplenomegali :
Ekstremitas : Edema : Clubbing inger : Sianosis : Akral :
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

B. Kardiorespirasi
Skala Nyeri Dada dan Sesak :
Skala Klaudikasio Intermiten :
JVP :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pulsasi Pembuluh Darah Perifer (Inguinalis, Poplitea, Dorsalis pedis)

C. Fungsional
Klasifikasi Fungsional (I, II, III, IV)
NYHA (I, II, III, IV)

Pemeriksaan Penunjang : (yang telah diperlukan/telah ada)

A. Laboratorium
Hb
GD
Kolesterol Total – LDL-HDL
TG
Ureum
Kreatinin
As.urat
CK-CKMB-Trop.T

B. Pencitraan
Thoraks Foto
EKG
Echocardiogram
Corangiogra i/kateterisasi
Arteriogra i
MSCT
Lithium Scintigra i

C. Tes Fungsi Paru

Peak low meter
Spirometri
CT Scan Paru
Bronchoscopy

Pemeriksaan Khusus
Uji Jalan 6 menit
Hasil :
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Ergocycle Tes
Hasil :

Harvard Step Tes

Hasil :

KESIMPULAN :
Functional Class ……………………………………….
Level METS …………………………………………….

SARAN :

Makassar, …………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ………………………………)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

EVALUASI ORTOSIS ANGGOTA GERAK BAWAH

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Diagnosis :

Keluhan utama (Pasien/Keluarga)

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. General

B. Neuromuskuloskeletal

C. Fungsional
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN NEUROGENIK BOWEL

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Diagnosis :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. General

B. Neuromuskuloskeletal

C. Khusus
 Genetalia
 Sensasi anal
 Kontraksi anal volunter
 Re lex : kremaster, ACR, BCR

D. Fungsional

E. Diet dan kebiasaan makan

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan Penunjang : (yang telah diperlukan/telah ada)

A. Laboratorium

B. Pencitraan

C. USG Abdomen

Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Otot Dasar Panggul (EMG Biofeedback)
Hasil :

Catatan harian defekasi

Hasil :

Manometri Anorektal
Hasil :

Kesimpulan :

Rekomendasi :

Makassar, ……………………………. 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN FUNGSI BERKEMIH

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. General

B. Neuromuskuloskeletal

C. Khusus
 Genetalia
 Sensasi anal
 Kontraksi anal volunter
 Re leks : kremaster, Anal Cutsneus Re lex, Bulbo Cavernosus Re lex

D. Fungsional
E.

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium

B. Pencitraan
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

C. USG Abdomen

D. BNO-IVP

Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Otot Dasar Panggul
Hasil :

Kapasitas Kandung Kemih

Hasil :

Catatan Harian Berkemih

Hasil :

Ice Water Test

Hasil :

Urodinamik
Hasil :

Kesimpulan

Rekomendasi

Makassar, ……………………………. 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN FUNGSI EKSEKUSI

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama (Pasien/Keluarga)

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. General

B. Neuromuskuloskeletal

C. Fungsional

Pemeriksaan Penunjang : (yang telah diperlukan/telah ada)

A. Laboratorium

B. Pencitraan
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan Khusus
Mini Mental Status Examination (MMSE)
Hasil :

Pemeriksaan Kognisi
Hasil :

Pertanyaan Pre-Tes
Hasil :

EFPT

Jenis Gangguan Skor Skor Skor Skor Skor Jumlah

Tes 1 Tes 2 Tes 3 Tes 4 Tes 5 Skor

Inisiasi

Pengorganisasian

Tahapan

Judgment & safety

Penyelesaian

Jumlah Nilai

Hasil :
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Kesimpulan :

Saran / Rekomendasi :

Makassar, ………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………….)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN FUNGSI LUHUR

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal

C. Fungsional

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium

B. EEG

C. Pencitraan
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan : Mini Mental Status Examination (MMSE) (tgl ……………………………)
Hasil :

Pemeriksaan : Neuro-cognitive Status Examination (NCSE) (tgl ……………………….)

Hasil :

Tes lain berdasarkan kasus

Hasil :

Kesimpulan :

Rekomendasi :

Makassar, ………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………….)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN FUNGSI SENSORI

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Diagnosis :

Keluhan utama (Pasien/Keluarga)

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. General

B. Neuromuskuloskeletal

C. Fungsional

Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium

B. Pencitraan
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan Khusus
1. Pemeriksaan raba ringan
Nilai :
0 = Tidak bisa mengidentifikasi tes
1 = Mengidentifikasi tes tetapi tumpul
2 = Normal
9 = Tidak bisa dites

2. Pemeriksaan tekanan
Nilai :
0 = Tidak bisa mengidentifikasi tes
1 = Mengidentifikasi tes tetapi tumpul
2 = Normal
9 = Tidak bisa dites

3. Pemeriksaan nyeri
Nilai :
0 = Tidak bisa mengidentifikasi tes
1 = Mengidentifikasi tes tetapi tumpul
2 = Normal
9 = Tidak bisa dites

4. Pemeriksaan temperatur
Nilai :
0 = Tidak bisa mengidentifikasi tes
1 = Mengidentifikasi tes tetapi tumpul
2 = Normal
9 = Tidak bisa dites

5. Pemeriksaan kinestetik
Nilai :
0 = Tidak bisa mengidentifikasi tes
1 = Mengidentifikasi tes tetapi tumpul
2 = Normal
9 = Tidak bisa dites

6. Pemeriksaan vibrasi
Nilai :
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

7. Pemeriksaan stereognosis
Nilai :
0 = Tidak bisa mengidentifikasi tes
1 = Mengidentifikasi tes tetapi tumpul
2 = Normal
9 = Tidak bisa dites

8. Pemeriksaan mono ilamen

Nilai :

Left Foot Right Foot

9. Weber stationary two-points discrimination (s2PD)

5 mm 10 mm 15 mm 20 mm
1 atau 2 titik? 1 atau 2 titik? 1 atau 2 titik? 1 atau 2 titik?
Ujung jari
Telapak tangan
Lengan dalam
Lutut
(tempurung)
Lutut (belakang)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

10. Moberg Picking-Up Test For Dexterity

No Jenis benda nilai
1 Koin
2 Klip Kertas
3 Paku
4 Kacang
5 Tutup botol
6 Lainnya :
7 Lainnya :
8 Lainnya :

Nilai + : bila mampu memindahkan benda dengan cepat.

Nilai - : bila tidak mampu memindahkan benda dengan cepat.

11. Modified Picking-up Test for Sensation

No Benda Percobaan 1 Percobaan 2
1 Mur
2 Screw (obeng)
3 Key (Kunci)
4 Nail (Paku)
5 Large nut (Mur besar)
6 Nickel
7 Dime
8 Washer
9 Safety pin (peniti)
10 Paper clip (penjepit kertas)
11 Small nut (hex)
12 Small nut (square)

Nilai = Waktu yang dibutuhkan untuk mengenali benda.

Kesimpulan :
a. Hiposensitivitas

b. Hipersensitivitas

c. Anesthesia
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Rekomendasi :
a. Edukasi dan proteksi

b. Desentisisasi

c. Program latihan sensori

Makassar, ………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………….)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN FUNGSI KOMUNIKASI

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal

C. Kardiorespirasi.

D. Fungsional

Pemeriksaan Penunjang* :
Pencitraan :

Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Uji Fungsi Kardiorespirasi (tgl …………………………….)
Hasil :
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Tes TOKEN
Hasil :

Pemeriksaan TADIR (Tes Afasia Diagnosis Informasi Rehabilitas) (tgl ……………….)

Hasil :

Tes Lain Berdasarkan kasus

Hasil :

Kesimpulan

Rekomendasi

Makassar, ………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………….)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN KONTROL POSTUR

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal

Pemeriksaan Penunjang* :
Pencitraan :

Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan MMSE
Hasil :

Pemeriksaan Pediatric Balance Scale

Hasil :
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan Berg Balance Scale

Hasil :

Kesimpulan

Rekomendasi

Makassar, ………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………….)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN LOKOMOTOR
No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal
Lingkup Gerak Sendi
Kekuatan Otot

C. Kardiorespirasi

Pemeriksaan Penunjang* :
Pencitraan :

Saturasi Oksigen :

Pemeriksaan Khusus
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Pemeriksaan MMSE
Hasil :

Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi

Hasil :

Pemeriksaam Dynamic Gait Analysis

Hasil :

Pemeriksaan FIM sub skala Lokomotor

Hasil :

Time Up and Go Test

Hasil :

Kesimpulan

Rekomendasi

Makassar, ………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………….)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Heel to Toe
Hasil :

Berdiri dengan satu kaki

Hasil :

Modified Postural Schilder’s Arm Extension test

Hasil :

Skipping
Hasil :

Series of Jump
Hasil :

High kneeling
Hasil :

Antigravity Extension
Hasil :

Pergerakan mata
Hasil :

Slow ramp movement

Hasil :

Sequential inger
Hasil :

Diadokinesis
Hasil :

Memproyeksikan tindakan dalam waktu dan ruang

Hasil :

Comfort with gravity

Hasil :

Kesimpulan
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Rekomendasi

Makassar, ………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………….)
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Formulir Check Out Prostesa Upper Ekstremity

No Ya Tidak
1. Below-Elbow Case :
a. Amputee dapat memfleksikan Prostesis lengan bawah sejauh
mungkin.
b. Amputee dapat memfleksikan Stump sejauh mungkin tanpa
Prostesis.
c. (dengan exible hinges) : pada saat fleksi 90o, diukur lingkup gerak
pada saat pronasi dan supinasi dengan dan tanpa Prostesis.
d. Amputee memfleksikan lengan bawah hingga 90o, Fisiatris
mendorong terminal device, amputee menahan dalam posisi eksi
humeral dan eksi stump.
2. Above-Elbow Case :
a. Mengukur gaya (force) yang dibutuhkan untuk melakukan fleksi 90o
b. Fisiatris mem eksikan amputee lengan bawah secara manual dan
mengukur sudut maksimal eksi.
c. Amputee mem eksikan lengan bawah secara maksimal. Mengukur
lingkup gerak sendi eksi.
d. Amputee mem eksikan lengan bawah hingga maksimal. Mengukur
eksi humeral yang dibutuhkan (sisi sehat).
e. Amputee berjalan dengan siku yang tak terkunci.
f. Amputee mengabduksikan lengan hingga 60o dengan siku terkunci
ataupun dak.
g. Amputee berusaha untuk mengak an elbow-lock.
h. Amputee mengekstensikan lengan bawah maksimal dan mengunci
siku. Amputee kemudian mem eksikan, ektensi dan abduksi
(elevasi) stump hingga maksimal
i. (termasuk amputasi shoulder level) : Dengan lengan bawah eksi
90o, above elbow amputee mendorong kebawah Prostesisnya.
Untuk AE dan amputasi Shoulder, siatris mendorong terminal device
sementara amputee menahan dalam posisi eksi.
j. Mengukur gaya (force) yang dibutuhkan untuk melakukan fleksi 90o
k. Fisiatris mem eksikan amputee lengan bawah secara manual dan
mengukur sudut maksimal eksi.
l. Amputee mem eksikan lengan bawah hingga maksimal. Mengukur
lingkup gerak sendi eksi.
m. Amputee mem eksikan lengan bawah hingga maksimal. Mengukur
eksi humeral yang dibutuhkan (sisi sehat)
n. Amputee berjalan dengan siku yang terkunci

Workshop Asesmen KFR-PERDOSRI Lampiran Peresepan Check Out Prosthesis UE 1

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

o. Amputee mengabduksikan lengan hingga 60o dengan siku terkunci

ataupun dak
p. Amputee berusaha untuk mengak an elbow-lock.
q. Amputee mengekstensikan lengan bawah maksimal dan mengunci
siku. Amputee kemudian mem eksikan, ektensi dan abduksi
(elevasi) stump hingga maksimal
r. (termasuk amputasi shoulder level) : Dengan lengan bawah eksi
90o, above elbow amputee mendorong ke bawah Prostesisnya.
Untuk AE dan amputasi Shoulder, siatris mendorong terminal device
sementara amputee menahan dalam posisi fleksi
3. All cases :
a. Amputee menggerakkan terminal device dengan fleksi 90o lengan
bawah.
b. Amputee menggerakkan terminal device hingga ujung mulut untuk
above elbow dan below elbow hingga ujung perineum)
c. Fisiatris menaruh beban 20-25 kg di ujung terminal device dengan
posisi ekstensi maksimal.

Kesimpulan :

Saran :

Workshop Asesmen KFR-PERDOSRI Lampiran Peresepan Check Out Prosthesis UE 2

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Formulir Check-Out Prostesis Ekstremitas Bawah

No Ya Tidak
1. Check-Out Prostesis Trans bial Below Knee :
a. Prostesis sesuai dengan yang diresepkan.
b. Jika merupakan Prostesis perbaikan, sudah dikerjakan atau
disempurnakan lagi.
c. Pasien mengenakan Prostesis dengan mudah.

Pemeriksaan sewaktu pasien berdiri

a. Pasien merasa nyaman bila berdiri dengan jarak antara garis
tengah tumit dak lebih dari 15 cm.
b. Kesegarisan anteroposterior memuaskan (pasien merasa bahwa
lututnya stabil, atau merasa bahwa lutut terdorong ke belakang).
c. Kesegarisan mediolateral memuaskan (sepatu menempel rata
dengan lantai dan tekanan yang nyaman pada bibir medial dan
lateral socket.
d. Panjang Prostesis sudah benar.
e. Gerak piston minimal ke ka pasien mengangkan Prostesis.
f. Dinding anterior, medial dan lateral cukup tinggi.
g. Dinding medial dan lateral kontak dengan epicondylus dan pada
varian PTB, pada daerah di atasnya..

Check-out Thigh Corset

a. Upright menyesuaikan dengan tonjolan daerah epicondylus.
b. Knee joint dekat ke epicondylus (sekitar 3-6 mm).
c. Thigh corset pas, dan dapat diatur kekencangannya.
d. Konstruksi dan panjang thigh corset memenuhi kebutuhan akan
weight bearing atau stabilisasi

Pemeriksaan sewaktu pasien duduk

a. Pasien dapat duduk dengan nyaman dengan sedikit tonjolan
jaringan lunak pada daerah popliteal, kalau lutut fleksi 90o

Penilaian sewaktu pasien berjalan

a. Kinerja pasien berjalan pada lantai rata memuaskan berikan tanda
di bawah ini pada deviasi gait yang memerlukan perha an.
b. Aksi piston minimal antara punting dan socket
c. Pasien dapat naik dan turun tangga dan lantai miring dengan baik
d. Socket dan system suspense sudah nyaman
e. Knee cu tetap pada posisinya

Workshop Asesmen KFR-PERDOSRI Lampiran Peresepan Prosthesis LE 1

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

f. Pasien dapat berlutut dengan baik

g. Protesis dak berisik
h. Ukuran, kontur dan warna Prostesis mirip seper tungkai yang sehat
i. Pasien berpendapat bahwa Prostesis memuaskan.

Penilaian sewaktu Prostesis dibuka

a. Puntung bebas dari abrasi, perubahan warna dan berkeringat
banyak segera setelah Prostesis dilepas.
b. Tumpuan berat tubuh terdistribusi merata pada daerah yang
seharusnya
c. Baji (wedge) sudah betul ukurannya
d. Dinding anterior socket cukup tinggi
e. Secara umum pembuatannya memuaskan.

2. Check-Out Prostesis Transfemoral (Above Knee) :

a. Protesis sesuai dengan yang diresepkan jika merupakan Prostesis
perbaikan, sudah dikerjakan atau disempurnakan lagi

Pemeriksaan sewaktu pasien berdiri

a. Cocok (Pas) dan Segaris
b. Pasien merasa nyaman bila berdiri dengan jarak antara garis
tengah tumit dak lebih dari 15 cm
c. Tendon adductor longus sudah berada pada posisi saluran yang
tepat dan pasien bebas dari tekanan yang berlebih pada aspek
anteromedial dari stump.
d. Tuberositas ischial tepat pada ischial seat
e. Panjang Prostesis sudah tepat
f. Lutut sudah stabil pada tumpuan berat tubuh
g. Posisi brimpada dinding posterior kira-kira sudah parallel dengan
permukaan tanah
h. Pasien bebas dari tekanan ver kal pada area perineum
i. Pada saat katup dari socket total kontak dihilangkan, jaringan stump
menonjol sedikit ke dalam lubang katup dan hasilnya memuaskan

Pemeriksaan suspensi
a. Bagian medial dan lateral dari silesian band terlokalisasi dgn baik
b. Pelvic band pas dengan kontur tubuh
c. Pusat sendi pelvis sedikit di atas dan di depan promontorium dari
trochanter major

Workshop Asesmen KFR-PERDOSRI Lampiran Peresepan Prosthesis LE 2

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

d. Lokasi katup mudah untuk menarik keluar pull sock dan melepaskan
tekanan secara manual

Pemeriksaan waktu pasien duduk

a. Sisa socket berada pada posisi aman di atas stump
b. Sisa socket berada pada kesegarisan yang baik
c. Pusat dari knee bolt ½ sampai ¾ inchi di atas angkatan medial bial
plateau
d. Dapatkan pasien duduk tanpa adanya sensasi terbakar pada area
hamstring
e. Dapatkan pasien bangkit dari duduk ke posisi berdiri tanpa adanya
suara udara yang mengganggu

Pemeriksaan waktu pasien berjalan

Penampilan
Penampilan pasien pada saat berjalan memuaskan (hal-hal yang
menunjukkan deviasi gait dan membutuhkan perhatian)
a. Gait abduksi
b. Lateral bending of trunk
c. Sirkumduksi
d. Medial whip
e. Lateral whip
f. Rotasi kaki saat heel strike
g. Heel rise dan seimbang
h. Terminal swing impact
i. Foot slap
j. Panjang langkah dan sama rata
k. Lumbar lordosis
l. Vaul ng
m. Lain-lain

Komentar dan Rekomendasi

a. Suc on dapat dipertahankan selama berjalan
b. Dengan adanya total-contact socket, pasien memiliki sensasi untuk
kontak antara stump dan socket pada saat fase swing dan stance
c. Pasien dapat mendaki naik dan turun dengan baik
d. Pasien dapat naik dan turun tangga dengan baik

Workshop Asesmen KFR-PERDOSRI Lampiran Peresepan Prosthesis LE 3

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

Socket (Periksa hal-hal di bawah ini setelah melakukan evaluasi

penampilan)
a. Tuberositas ischial dapat dipertahankan pada posisi ischial seat
b. Ada jaringan lunak yang berlebih di atas socket.
c. Dinding lateral socket dapat dipertahankan kuat dan mantap pada
bagian lateral stump

Lain-lain
a. Prostesis dapat dipergunakan dengan baik.
b. Ukuran, kontur dan warna Prostesis kira-kira sama dengan warna
kulit asli
c. Pasien betul-betul mendapatkan kepuasan Prostesis dalam hal
kenyamanan, kegunaan dan penampilan

Penilaian waktu Prostesis dibuka

Pemeriksaan Stump :
a. Stump pasien bebas dari abrasi, perubahan warna, keringat
berlebih segera setelah Prostesis dilepas

Pemeriksaan Prostesis :
a. Dinding anterior dan lateral sedikitnya 2 inchi lebih tinggi
dibandingkan dengan dinding posterior
b. Bagian dalam socket memiliki hasil akhir yang lembut
c. Ada jarak yang kurang memuaskan antara artikulasi lutut dan tumit
d. Permukaan posterior thigh dan shank tampak adanya tekanan
minimal pada bagian belakang lutut saat lutut di eksikan penuh
e. Dengan menggunakan Prostesis pada posisi berlutut, dapatkah
bagian paha digeser paling sedikit pada posisi ver kal
f. Pada total-contact socket, lubang katup bagian bawah setinggi
bagian dasar socket (mungkin saja lebih rendah terutama dengan
adanya soft insert)
g. Bagian belakang stump sudah menempel dengan dinding posterior
socket
h. Seluruh hasil produk sudah memuaskan
i. Fungsi komponen sudah tepat

Kesimpulan :

Saran :

Workshop Asesmen KFR-PERDOSRI Lampiran Peresepan Prosthesis LE 4

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

ASESMEN KEKUATAN OTOT DAN LINGKUP GERAK SENDI / FLEKSIBILITAS

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Hasil pemeriksaan :
1. Kekuatan Otot
1.1. Cyber

1.2. EN-Tree

1.3. NK-Table
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

1.4. Hand-Held Dynamometer

1.5. Pinchmeter

2. Lingkup Gerak Sendi

2.1. Inklinometer

2.2. Goniometer

3. Fleksibilitas
3.1. Schober Test

3.2. Sit and Reach Test

3.3. Shoulder Flexibility Test

 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914

3.4. Tes Sentuh Jari Kaki

Kesimpulan :

Saran :

Makassar, ………………………… 2015

Pemeriksa,

(Dr. ……………………………….)

Workshop Asesmen KFR-PERDOSRI/Asesmen Uji Kekuatan Otot & LGS Page 3

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT AKADEMIS
CABANG MAKASSAR JAURY JUSUF PUTERA

A.Rismaniswati Syaiful, S.S, M.Kes, Apt, AAAK Prof.dr. John M.F. Adam, Sp.PD-KEMD
MANAGER DIREKTUR
 RUMAH SAKIT
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

Jl. Jenderal M. Jusuf No. 57 A Telp.3617343-3613054-3613071

Makassar 90174 Fax. (0411)3613914