PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN TIMUR

UPTD PUSKESMAS BABANG
Jln. Raya Babang Labuha Kode Pos 97791

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN PELAYANAN

LOKET PENDAFTARAN PUSKESMAS BABANG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama
Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / 4 Pelajar /

Polri Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan loket pendaftaran di Puskesmas
Babang akan mengadakan survey singkat tentang harapan dan kebutuhan pelanggan. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
 B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai ketepatan waktu jam

buka dan jam tutup pelayanan loket pendaftaran, apakah sesuai
dengan yang dijadwal…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d. Sangat Tidak Puas
2. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kenyamanan suasana
diruang tunggu Loket…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kecepatan dan
ketanggapan petugas loket dalam melayani pendaftaran,…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai keramah tamahan
petugas loket dalam melayani pendaftaran…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas

Jika ada saran dan masukan yang ingin Bapak Ibu berikan mengenai pelayanan loket bisa
ditulis dibawah :

 …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………Terimakasih atas partisipasi Bapak Ibu dalam usaha peningkatan kinerja
program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.