PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN TIMUR

UPTD PUSKESMAS BABANG
Jln. Raya Babang Labuha kode pos 97791

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JSK / BPJS / UMUM
Tanggal permintaan : Diagnosis / :
gejala penyakit
Nama Pasien : Spesimen :
Umur dan Jenis Kelamin : L/P Jam pengambilan spesimen :
No RM : Nomor Reg.Lab (di isi oleh pet,Lab) :
Alamat Pasien : Kondisi Spesimen :
Dokter / Poli Pengirim :
HEMATOLOGI & IMUNOSEROLOGI BAKTERIOLOGI , PARASITOLOGI &
VIRUSITOLOGI
1. Hb (Hemoglobin) 1. BTA (Mycobaceterium tuberculose)

2. Golongan Darah 2. Malaria

3. HIV 3. Pemeriksaan Rpt Ag Covid –19

4. HbsAg 4. Scen Semer

5. Syphilis

6. Pemeriksaan Rpt DBD

KIMIA URINALISIS
1. Glukosa sewaktu 1. Glukosa urine

2. Glukosa Puasa 2. Protein Urine

3. Asam Urat 3. Plano Test (Tes Kehamilan)

4. Cholesterol Total `
Permintaan lain :