PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOMBOK
Alamat:Jalan. Wisata Lombok KM 10 Suka Maju, Lumbok Seminung 34879
SMS Center 081379316810, 082185531308, Email Puskesmaslomboklambar@gmail.com

SURVEY TINGKAT KEPUASAN PELAYANAN PASIEN

TAHUN 2022

Identitas Responden

Nama : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia : a. <20 tahun b. 21-30 tahun c. 31-40 tahun

d. 41-50 tahun e. >50 tahun

Pendidikan Terakhir : a. SD/Sederajat b. SLTP/Sederajat c. SLTA/Sederajat

d. Diploma e. Sarjana

Pekerjaan : a. Pelajar b. PNS c. Pegawai Swasta

d. Wiraswasta e. Lain-lain

Pelanggan yang Terhormat :

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk

menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang
disampaikan kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di
Puskesmas Lombok
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan centang √ pada salah satu pernyataan
yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terima kasih.
Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :
Score 1 : Tidak Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 1 2 3 4
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah
Sakit
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :