PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS JAPAH
Jln Japah-Todanan No Telp (0296) 5100308 Japah (58257)

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Program KIA.KB

Didapat dari :

1. Kuesioner
2. Kotak Saran
3. Informasi langsung dari pelanggan

Didistribusikan pada 30 orang pelanggan KIA- KB yang datang berkunjung ke Puskesmas

JAPAH yang dilaksanakan pada tanggal 10 s/d 13 Oktober 2014.

Mengetahui Japah, ... Oktober 2014

Ketua Pokja KIA.KB Sekretaris

Yunengsih Suprihatin
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB
PUSKESMAS JAPAH DINAS KESEHATAN KAB. BLORA

Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD / SD / SLTP / SLTA / PT
Alamat :

Assalamualaikum Wr.Wb.
Pelanggan KIA / KB yang terhormat,
Kami mohon kesediaan Bapak/ Ibu / Saudara untuk mengisi beberapa pertanyaan di bawah
ini berkaitan dengan kebutuhan pelayanan pelanggan KIA di Puskesmas JAPAH .
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

1. Apakah Bapak / Ibu / Saudara mengetahui tentang program KIA ?

a. Tahu
b. Tahu Sebagian
c. Tidak Tahu

2 .Menurut Anda , Pelayanan KIA yang di butuhkan pelanggan / masyarakat itu apa saja ?

NO Jenis Pelayanan Ya Tidak

1 Pemeriksaan kesehatan Ibu Hamil
2 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
3 Pemeriksaan kesehatan Bayi dan
Balita
4 Pemeriksaan kesehatan murid TK
5 Pemeriksaan kesehatan Lansia
6 Pelayanan kesehatan Reproduksi
Remaja

3. Pelayanan apa yang Bapak / Ibu / Saudara harapkan dari Program KIA di Puskesmas Japah
pada waktu yang akan datang ?.
Mohon beri masukan :
a
b ..
c.