KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

PELAYANAN POLI UMUM

(UKP)

PUSKESMAS
DEMAK I
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan Loket Pendaftaran di UPTD
Puskesmas DEMAK I akan mengadakan survey singkat tentang harapan dan kebutuhan
pelanggan. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Ketepatan Waktu Jam Buka

Dan Jam Tutup pelayanan Poli Umum Puskesmas DEMAK I, Apakah sesuai
dengan yang terpampang dijadwal…
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kenyamanan dan keamanan
 suasana diruang pemeriksaan Poli Umum Puskesmas DEMAK I …
a. Ya nyaman
b, Tidak nyaman
3. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Kecepatan petugas pelayanan
Poli Umum Puskesmas DEMAK I dalam,…
a. Ya cukup cepat
b. Tidak cepat
4. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Keramah tamahan petugas
pelayanan Poli Umum Puskesmas DEMAK I …
a. Ya ramah
b. Tidak ramah
5. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Kebersihan diruang Poli Umum
Puskesmas DEMAK I,apakah sesuai perda…
a. Ya bersih
b. Tidak bersih

Saran
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.