KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN PELAYANAN UGD

UPTD PUSKESMAS GITIK ROGOJAMPI
No. :
UPTD INSTRUMEN Dokumen
Terbitan :
UPTD No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl. Mulai :
GITIK Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi

Petugas
Nama
Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / 4 Pelajar /
Polri Mahasiswa
2 Pegawai 5 Buruh / Petani
Swasta
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan UGD di UPTD
Puskesmas Gitik akan mengadakan survey singkat tentang harapan dan
kebutuhan pelanggan. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :

1
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Apakah petugas UGD melayani anda dengan ramah tamah

dan sabar?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

2. Apakah petugas sangat merespon dan segera melakukan

tindakan ketika anda masuk UGD ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

3. Apakah petugas selalu menjelaskan tindakan yang akan

dilakukan ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

4. Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait

penyakit atau masalah yang anda derita (penyebab, gejala,
pengobatanya dan hal yang harus dihindari) ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

5. Apakah petugas pernah menolak anda tampa dilakukan

tindakan terlebih dahulu?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

2
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja
program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk
ditindaklanjuti.