KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

(UKM)
PU SASARAN PROGRAM KESLING
SKESMAS
DEMAK 1
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Program kesehatan lingkungan merupakan program kesehatan yang berupa pengawasan
terhadap semua faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap kesehatan. Perlukah program
tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
2 Faktor lingkungan yang ikut andil terhadap terjadinya penyakit diare adalah
- Air bersih :
a. Ya
b. Tidak
- BAB sembarang tempat :
a. Ya
b. Tidak
- Rumah sehat
a. Ya
b. Tidak
3 Perlukah kegiatan pengawasan terhadap perilaku BAB masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
4 Kegiatan cuci tangan dengan sabun dapat menekan diare?
a. Ya
b. Tidak
5 Kegiatan pengawasan air dapat menekan diare karena faktor lingkungan?
a. Ya
b. Tidak
6 Kegiatan pengelolaan sampah dapat menekan penyakit dari faktor lingkungan?
a. Ya
b. Tidak
7 Kegiatan pengelolaan sampah sederhana di masyarakat adalah ?
- Buang ke sungai :
a. Ya
b. Tidak
- Buang sembarangan:
a. Ya
b. Tidak
- Mengubur sampah yang bisa busuk dan mendaur ulang yang tidak biasa busuk.
a. Ya
b. Tidak
8 Kegiatan pengawasan SPAL dapat menekan penyakit karena faktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak