IDENTIFIKASI HARAPAN DAN KEBUTUHAN

MASYARAKAT
PROGRAM UKS
No. Dokumen : 440/ /PKM-SBY/2020
INSTRU No. Revisi :
MEN Tgl. Terbit :
Halaman : 1/
Mengesahkan
UPT
PUSKESMAS SUBIYANTO
SUMBERJAYA NIP.197206281998031004

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhi : 1 SD Kebawah 5 S1
r
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /
Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggung jawab Usaha Kesehatan

Sekolah ingin mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat tentang Kegiatan Usaha
Kesehatan Sekolah, sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr. Membaca daftar pertanyan
yang ada di bawahnya di isi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan
kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Kesehatan Sekolah melalui Puskesmas bertujuan Untuk meningkatkan mutu
pendidikan dan prestasi belajar peserta didik dengan meningkatkan prilaku hidup bersih
dan sehat serta derajad kesehatan peserta didik dan menciptakan lingkungan yang
sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan
optimal dalam rangka pembentukan manusia seutuhnya
Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah antara lain :

a. Penjaringan Siswa SD/MI,SMP/MTS, SMA/MA

b. Pemeriksaan Berkala SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Usaha Kesehatan Sekolah tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan dibawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Penjaringan pada
siswa kelas 1,7,10 SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

2. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Pemeriksaan

Berkala?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh

3. Untuk memantau kesehatan siswa, sebaiknya dilakukan pemeriksaan

berkala setiap?
a. Setahun 2 kali
b. Setiap triwulan
c. Setiap bulan

4. Menurut anda apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan pada

siswa untuk menyampaikan informasi tentang kebersihan dan
perilaku beresiko pada siswa?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

5. Apakah apakah perlu dilakukan deteksi dini tentang kesehatan mental

untuk menemukan secara dini kesehatan mental remaja pada setiap
siswa?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan
dan harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana
kegiatan.