PELAKSANAAN ORIENTASI

No.
:
Dokumen
No.
:
Instrumen Revisi
Tanggal
:
Terbit
Halaman :
SUBIYANTO,S.Kep
UPT Mengesahkan NIP.197406281998031004
PUSKESMAS
SUMBERJAYA

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun

JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhi : 1 SD Kebawah 5 S1
r
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /
Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggung jawab proram imunisasi ingin
mengetahui pemahamanan dan tentang Kegiatan imunisasi, sebelumnya mohon
Bapak/Ibu/Sdr. Membaca uraian singkat Kegiatan imunisasi setelah itu daftar pertanyan
yang ada di bawahnya di isi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan
kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami sampaikan banyak terima kasih.
Kegiatan program imunisasi melalui Puskesmas sumberjaya yang dilaksanakan oleh
DII kebidanan.
Kegiatan Program imunisasi antara lain :
a. Pendampingan imunisasi di posyandu
(1) Pendampingan penyuntikan imunisasi
(2) Penyuluhan imunisasi di Posyandu
(3) Penyuluhan kesehatn lain nya
b. Pemasangan stiker TT
c. Validasi data
(1) Pendataan siswa baru kelas satu (1)
(2) Pendataan kelas dua (2
(3) Pendataan kelas lima (5)
d. Pelaksanaan BIAS
(1) Imunisasi DT kelas satu (1)
(2) Imunisasi TD kelas dua (2) dan kelas lima (5)
e. Swiifing BIAS
(1) Mendata siswa yg belum mendapat suntikan BIAS
(2) Melakukan penyuntikan BIAS

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat program imunisasi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan dibawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan pendampingan
imunisasi
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
 c. Tidak perlu
2. Jika perlu, apa saja yang anda butuhkan? (pilih 1 atau lebih)
a. Penyuluhan tentang imunisasi
b. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
c. Tumbuh Kembang Anak
d. Penyuluhan efek samping setelah pemberian imunisasi
3. Apakah metode atau cara penyampaian informasi mudah dipahami ?
a. Sangat mudah dipahami
b. Kurang dapat dipahami
4. Menurut anda metode atau cara penyampaian informasi apa yang
anda harapkan?
a. Ceramah tanya jawab
b. Media elektronik, misal : televisi, LCD, Sound sistem
c. Leaflet (gambar-gambar)
d. Siaran keliling
5. Apakah dibutuhkan pemasangan stiker TT
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
6. Apakah dibutuhkan pendataan validasi data siswa
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
7. Apakah kegiatan BIAS perlu di lakukan
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan

dan harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana
kegiatan.
 PELAKSANAAN ORIENTASI
No.
:
Dokumen
No.
:
Instrumen Revisi
Tanggal
:
Terbit
Halaman :
SUBIYANTO,S.Kep
UPT Mengesahkan NIP.197406281998031004
PUSKESMAS
SUMBERJAYA

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun

JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhi : 1 SD Kebawah 5 S1
r
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /
Mahasiswa
 2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr.yang terhormat,kami dari Penanggung jawab proram lansia ingin
mengetahui pemahamanan dan tentang Kegiatan lansia,sebelumnya mohon
Bapak/Ibu/Sdr.Membaca uraian singkat Kegiatan lansia setelah itu daftar pertanyan
yang ada dibawahnya di isi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr.Atas perhatian dan
kesediaan Bapak/Ibu/Sdr.,kami sampaikan banyak terima kasih.
Kegiatan program lansia melalui Puskesmas sumberjaya yang dilaksanakan oleh DII
kebidanan.

Kegiatan Program lansia antara lain :

1.Pelayanan kesehatan lansia di posyandu
- senam lansia
-pemeriksaan kesehatan
- penyuluhan lansia
-rujukan lansia yang berisiko

2.kunjungan lansia berisiko

- kunjungan rumah lansia yang berisiko
- pemeriksaan kesehatan lansia berisiko
- penyuluhan dan motivasi kepada keluarga lansia yang berisiko

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat program lansia tersebut diatas,mohon dijawab beberapa
pertanyaan dibawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan pelayanan kesehatan
lansia
a.Sangat perlu
b.Kurang perlu
c.Tidak perlu
9. Jika perlu, apa saja yang anda butuhkan? (pilih 1 atau lebih)
a.Pemeriksaan kesehatan lansia
b.Senam lansia
 c.Kunjungan lansia
d.Penyuluhan
10. Apakah metode atau cara penyampaian informasi mudah dipahami ?
a.Sangat mudah dipahami
b Kurang dapat dipahami
11. Menurut anda metode atau cara penyampaian informasi apa yang
anda harapkan?
a.Ceramah tanya jawab
b.Media elektronik, misal : televisi, LCD, Sound sistem
c.Leaflet (gambar-gambar)
d.Siaran keliling
12. Apakah dibutuhkan kunjungan lansia berisiko
a.Sangat butuh
b.Kurang butuh
c.Tidak butuh
13. Apakah dibutuhkan pemeriksaan kesehatan lansia berisiko
a.Sangat butuh
b.Kurang butuh
c.Tidak butuh
14. Apakah diperlukan penyuluhan dan motivasi pada keluarga lansia
yang berisiko
a.Sangat perlu
b.Kurang perlu
c.Tidak perlu

Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan
dan harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana
kegiatan.