Instrumen Survey Kemudahan Akses terhadap Puskesmas dan

petugas Pelayanan di Puskesmas Bajulmati

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetuga
s
Unit Pelayanan : ………………………………………………………………….
Nama Responden : ………………………………………………………………….
Umur : ……………………….. Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Alamat / Telepon :

Pendidikan Terakhir : 1 SD Kebawah 5 S1

: 2 S LTP 6 S 2 Keatas
: 3 S LTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

B . DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C . Survey Akses Masyarakat terhadap Puskesmas dan petugas kesehatan
1. Apakah anda dapat menemukan petunjuk arah lokasi Puskesmas Bajulmati dan jaringannya?
a. Mudah b. Sulit.
2. Apakah anda dapat menemukan letak Puskesmas Bajulmati dan jaringannya?
a. Mudah b. Sulit.
3 Apakah anda mudah menjangkau lokasi Puskesmas Bajulmati dan jaringannya ?
a. Mudah b. Sulit.
4 Apakah anda mudah mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Bajulmati dan jaringannya?
a. Mudah b. Sulit.
5 Apakah anda mudah untuk akses / bertemu dengan petugas pemberi layanan di Puskesmas Bajulmati
dan jaringannya ?
a. Mudah b. Sulit.
6 Apakah anda mudah berkomunikasi dengan Puskesmas / petugas pemberi layanan di Puskesmas
Bajulmati dan jaringannya
a. Mudah b. Sulit.
7 Apabila menurut anda , terdapat kesulitan untuk akses terhadap Puskesmas ,petugas pemberi layanan,
dan mendapatkan pelayanan apa yang sebaiknya kami lakukan?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Sebutkan kritik dan saran anda tentang pelayanan di Puskesmas Bajulmati
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.