KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

DI LOKET PENDAFTARAN

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan
perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas Lampasi.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

PETUNJUK PENGISIAN :

Berilah tanda centang ( √ )

pada jawaban yang dipilih :
Umur : Jenis Kelamin : ( ) L / ( ) P

Pendidikan Terakhir :
( ) Tidak tamat SD ( ) Diploma (D1/D2/D3)
( ) SD ( ) S-1
( ) SMP ( ) S-2
( ) SMU ( ) S-3
Pekerjaan :
( ) Pelajar / Mahasiswa ( ) Wiraswasta
( ) Pegawai Negeri ( ) Lain-lain, sebutkan
( ) Pegawai Swasta ………………………….
( ) Buruh

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah bapak/ ibu merasa puas dengan keramahan dan kecepatan petugas
pendaftaran ?
2 Apakah Bapak / Ibu sudah mengerti tentang prosedur dan alur
pendaftaran?
3 Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui persyaratan pendaftaran di
Puskesmas?
4 Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang jam kerja dan jam
pelayanan Puskesmas Lampasi?
5 Apakah Bapak / Ibu sudah mengetahui tentang biaya yang dikeluarkan
diluar tanggungan?
6 Apakah Bapak / Ibu membutuhkan informasi lain?

SARAN

……………………………………………………..…………………………………...………........................

……………………………………………………..…………………………………...…….............................