KLINIK PRATAMA MY CARE

JL . MELATI INDAH NO 12, RT.01 RW 10, KEL.TOBEK GODANG

KEC. BINAWIDYA PEKANBARU, RIAU
TELP.081266805301

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

NAMA PASIEN

NO REKAM MEDIS
Diisi oleh petugas
TEMPAT & TANGGAL …./…./…..
LAHIR
JENIS KELAMIN □ PRIA □ WANITA □ LAINYA
TELEPON Rumah : Handphone 1 :
Handphone 2 :
EMAIL
KEWARGANEGARAAN □ WNI □ WNA, sebutkan
AGAMA □ISLAM □PROTESTAN □KATHOLIK □BUDHA □HINDU
□LAINYA
PENDIDIKAN □Belum sekolah □SD □SMP □SMA □Akademi/Universitas
PEKERJAAN □SWASTA □ PNS □ TNI/POLRI
□ PENSIUNAN □ TIDAK BEKERJA □ LAIN-LAIN
JAMINAN □PRIBADI □BPJS □ASURANSI LAINYA………………….
ALAMAT SESUAI KTP

ALAMAT SEKARANG

*Diisi Apabila Pasien Berusia ≤ 17 Tahun Dan Kemudian Lanjut Mengisi Data Wali Dibawah Ini

NAMA WALI*
HUBUNGAN KE PASIEN TELEPON:
ALAMAT

FOTOCOPY KARTU ID TANGGAL/JAM :

□ KTP □ SIM □
PASSPORT
□ LAIN-LAIN, (………………………..)
SEBUTKAN Fotocopy atau print kartu identitas Tanda Tangan, Nama
dihalaman belakang Jelas