PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TALANGO
Jl. WR. Supratman No.55, Kecamatan Talango
SUMENEP
Kode Pos: 69481

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

UPT PUSKESMAS TALANGO TAHUN 2016

Petunjuk : mohon diberi tanda centang (  ) pada kotak di depan pilihan jawaban yang tersedia
sesuai dengan pilihan Saudara !

Kode Responden : ..................

Karakteristik Responden

Umur ................................. (mohon ditulis)

Jenis Kelamin  Laki-Laki  Perempuan

SD Kebawah D1 – D3 – D4

Pendidikan Terakhir SLTP S – 1

SLTA S – 2 Keatas

PNS/TNI/POLRI Pelajar/Mahasiswa

Pekerjaan Utama Pegawai Swasta Petani

Wiraswasta/Usahawan Lainnya ..........(sebutkan)

Alamat ................................. (mohon ditulis)

Data Jenis Pelayanan Yang Diinginkan

1. Penyediaan tempat bermain anak-anak di Puskesmas Talango ?
 Perlu  Tidak Perlu
2. Pelayanan konsultasi gizi/diet pada hari-hari tertentu di PuskesmasTalango ?
 Perlu  Tidak Perlu
3. Pelayanan konsultasi sanitasi (jamban, sarana air bersih, sarana pembuangan air limbah,
rumah sehat) di Puskesmas Talango ?
 Perlu  Tidak Perlu
4. Pelayanan konsultasi psikologis pada hari tertentu di Puskesmas Talango ?
 Perlu  Tidak Perlu
5. Tersedianya pelayanan optic di PuskesmasTalango ?
 Perlu  Tidak Perlu
6. Tersedianya pelayanan akupunktur di Puskesmas Talango ?
 Perlu  Tidak Perlu
7. Tersedianya pelayanan klinik kecantikan di Puskesmas Talango ?
  Perlu  Tidak Perlu

8. Tersedianya pelayanan pemasangan gigi di PuskesmasTalango ?

 Perlu  Tidak Perlu
9. Tersedianya pemasangan kawat gigi di Puskesmas Talango ?
 Perlu  Tidak Perlu
10. Tersedianya unit pelayanan USG di PuskesmasTalango ?
 Perlu  Tidak Perlu

Upaya Pengembangan UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat)

11. Tersedianya posyandu balita di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
12. Tersedianya Taman Posyandu balita di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
13. Tersedianya Posyandu Asta (Posyandu Asuhan Tokoh Agama) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
14. Tersedianya Posyandu Lansia di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
15. Tersedianya POD (Pos Obat Desa) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
16. Tersedianya KP-KIA (Kelompok Peminat Kesehatan Ibu dan Anak) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
17. Tersedianya Pos UKK (Usaha Kesehatan Kerja) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
18. Tersedianya POSKESTREN (Pos Kesehatan Pesantren) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
19. Tersedianya PUSIKES (Pusat Informasi Kesehatan) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
20. Tersedianya Upaya Kesehatan Masjid di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
21. Tersedianya P2M-PKMD (Pemberantasan Penyakit Menular dengan pendekatan Pos
Kesehatan Masyarakat Desa) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
22. Tersedianya PLP-PKMD (Penyehatan Lingkungan Pemukiman dengan Pos Kesehatan
Masyarakat Desa)di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
23. Tersedianya Dokter Kecil di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
24. Tersedianya Remaja Antri Diare di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
25. Tersedianya Saka Bhakti Husada (Pramuka Kesehatan) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
26. Tersedianya Santri Husada (Dikalangan Pondok Pesantren) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
27. Tersedianya Taruna Husada (Dari Kalangan Karang Taruna) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
28. Tersedianya Irma Husada (Ikatan Remaja Masjid) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
29. Tersedianya Maklurah (Makan Telur di Sekolah) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
30. Tersedianya TOGA (Taman Obat Keluarga) di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
31. Tersedianya Kader Jalan Kaki di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
32. Tersedianya Posbindu (Pos Pembinaan Posyandu) PTM (Penyakit Tidak Menular) di
lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
33. Tersedianya polindes di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu
34. Tersedianya poskesdes di lingkungan Saudara ?
 Perlu  Tidak Perlu