KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

UPTD PUSKESMAS LUBUK BUAYA

Identitas Responden
Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Pendidikan terakhir : .................................................................
Alamat : .................................................................

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi di desa?
2 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan penanggulangan gizi
buruk?
3 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan gizi ibu hamil?
4 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk balita?
5 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk ibu
nifas
6 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet
tambah darah untuk ibu hamil?
7 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI ekslusif?
8 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang makanan
pendamping ASI untuk anak usia 6-24 bulan?
9 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan posyandu?
10 Apakah masyarakat memerlukan kelas ibu hamil?
11 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan KB nifas?
12 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan tentang risiko tinggi
ibu hamil?
13 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang tumbuh
kembang anak?
14 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang imunisasi?
15 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan tentang diare?
16 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk
penderita TB paru?
17 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan kunjungan
rumah untuk penyakit menular (DBD, TB dll)
18 Apakah masyarakat memerlukan pembinaan sanitasi di tiap RT/RW?
19 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan kesehatan lingkungan?
20 Apakah masyarakat memerlukan gambaran/pemeriksaan kualitas air
di wilayah desa Neglasari?
21 Apakah masyarakat memerlukan kegiatan STBM (Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat) di wilayah desa Neglasari?
22 Apakah masyarakat memerlukan di aktifkannnya Desa Siaga?
23 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan kesehatan reproduksi
bagi remaja?
24 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan tentang penyakit
infeksi menular seksual (HIV)?
25 Apakah masyarakat mengetahui bahaya akibat merokok?
26 Apakah masyarakat melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk
minimal 1 kali seminggu?
27 Apakah masyarakat terbiasa berolahraga setiap hari?
28 Apakah masyarakat terbiasa minum dengan air yang dimasak
terlebih dahulu?
29 Apakah masyarakat terbiasa buang sampah pada tempatnya?
30 Apakah masyarakat terbiasa Buang Air Besar di Jamban?
31 Apakah masyarakat terbiasa cuci tangan dengan sabun setelah
buang air besar?
32 Apakah masyarakat rutin memberihkan rumah dan halaman rumah
setiap hari?
33 Apakah masyarakat mempunyai hewan ternak/peliharaan?
34 Apakah lokasi kandang hewan ternak/peliharaan menjadi satu
dengan rumah?
35 Apakah masyarakat menanam halaman rumahnya dengan tanaman
obat keluarga?

Silahkan memberikan saran dan harapan bapak ibu terhadap perubahan yang dapat
dilakukan di desa Neglasari :

1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
6. .........................................................................................................................................
7. .........................................................................................................................................
8. .........................................................................................................................................