PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

dr Arjaty W Daud MARS FISQua CERG QRGP

11/7/2022 1
KAOrMatjITyEDNaAuSdO
I /N2A02L 2KESELAMATAN PASIEN (KNKP)
 Definisi Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada PASIEN.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 2

 Laporan Insiden Keselamatan
Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera
(KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPCS) yang
menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD), yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
11/7/2022 Arjaty Daud /2022 5
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPCS

Laporan
Grading Matriks Risiko Insiden ke PJ
K3
Investigasi (Sederhana /
Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja
Investigasi)
Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP
Jenis Insiden : Sentinel, KTD,

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 6

 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPCS)

Kondisi potensial cedera yang signifikan tapi belum terjadi insiden
11/7/2022 Arjaty Daud /2022 7
 Defnisi Sentinel
a.
Event
Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
• Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari
pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah
sakit);
• Kematian atas bayi cukup bulan; dan
• Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ
atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan
fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit.
Arjaty Daud /2022
11/7/2022 8 8
 JENIS INSIDEN
Near Miss
Pasien
tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission
cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn tidak berbuat :
omission Dpt dicegah

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 7

 JENIS INSIDEN
significant
potential for harm
Tidak reportable
cidera
situation circumstance
(KPC=Kondisi Potensi Cedera)
Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 8

 RISK GRADING MATRIX
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan Dampak /
Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa
ditolerir
SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY / CONSEQUENCES)

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 12

 RISK MATRIX GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI /
LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

11/7/2022 13 Arjaty/RM/ 2017 13

Arj0at8y/1D0a/
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major  Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak
berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.
14
11/7/2022 Arjaty Daud /2022 11
15 Potencial Concequences
Frekuensi
/ Insignifican Mino Moderat Majo Catastropi
Likelihood t 1 r 2 e r 4 c 5

3
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x
/thn) 4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme

thn/x) 1

Can be manage by Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
(Tindak lanjuti consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
sesuai SPO) treating the risk management must be informed
(Manajer analisa dampak yg (Analisa detail & urget (Analisa segera (RCA)
akan timbul terkait cost) (RCA) oleh Manajemen di BOD. Dirut di
11/7/2022 Arjaty Daud /2022 senior) 12
informasikan
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
P S C IN
PJH Mutu
O S P I (PJ
T A KP)
L Ka
C EPKM
O
I H P S C
KNKP
U N I T P E R S I
LI N E
Koord Pelayanan
M A N A G E R

IN C ID EN T
INSIDEN
A D V E R S E
E V E N T /
RE P ORT
4 8 H O U R
N E A R M I S S

L I N E
M A N A G E R

G r a d i n g
TANGANI
T A K E
PASIEN
A C T I O N

B L U E / Y E L L O W /
GRE E N RE D

S I M P L E
INVESTIGASI SEDERHANA (SIMPLE RCA
I N V E S T I G A T I O
I N C I D E N T
N
R E P O R T & /
S I M P L E
I N V E S T I G A T I O
N
REKOMENDASI
R E C O M E N D A T I O N

A n a l y s i s /

B
R e g r a d i n g

KODING (ICD X)
R C A
KODING (ICD X)

E X T E R N A L
F e e d L E A R N I N G / R E P O R T LAPORAN
R E P O EKSTERNAL
R T
b a c k ( R E C O M E N D A T I O N )

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 16 16

 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading
Awal

3a Low 3b 3c 3d
Ka Bgn / Moderate High Extreme
Unit 4b
4a
Investigasi Sederhana Investigasi
1 Sederhana Tim
minggu 2 Mutu
minggu Investigasi
4c
5 Tim Mutu & Analisa
Investigas
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi i
• Menganalisa Grading / Regrading Komprehensif /
AAM (RCA)
Max : 45 hari (1,5
bln)
Lap Feedback bulanan ke Unit terkait :
6 Membuat Materi (Insiden yg sdh diupdate untuk Pembelajaran
Triwulan untuk
Ke Ka PKM Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)
Semua unit pelayanan

11/7/2022 17 17
Arjaty Daud /2022
 DO &
DON’T
• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up
atau ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam
incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 18

 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

19 19
11/7/2022 Arjaty Daud /2022
 Laporan insiden eksternal (e-report IKP) ke
KNKP https://mutufasyankes.kemkes.go.id

• Setelah itu isi :

– username
– password
• Username yaitu diisi

Kode Registrasi

Puskesmas
• Password (tingkat pertama)
generik adalah 1234

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 20

 MENGGANTI PASSWORD TINGKAT PERTAMA DAN SIGN OUT

► Kepala PKM
menetapkan dan
menugaskan petugas
yang diberikan
kewenangan
menginput data
Aplikasi Laporan
IKP, termasuk
mengganti password
(tingkat 1 & 2).

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 18

 PASSWORD TINGKAT KEDUA

► Password
berjenjang
diterapkan, agar
keamanan akses
dan data Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas lebih
terjamin.

► Password (tingkat
kedua) generik
adalah abcd.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 19

 ► MENGGANTI PASSWORD TINGKAT KEDUA

► Password tingkat
kedua generik
sebaiknya diganti.

► Password baru/
digunakan untuk
akses Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas
selanjutnya.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 20

 ► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT KEDUA

Kepada :
Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
Direktorat Mutu dan Akreditasi Ruang 506 Lantai 5 Gedung B Kementerian Kesehatan RI Di Jakarta

► Jika password tingkat

kedua lupa, maka
Fasyankes harus
menyampaikan surat
permohonan reset
password ke KNKP.

► Contoh surat
permohonan reset
password seperti pada
Lampiran 1.

Email : patientsafetykemkes@gmail.com

Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819 3010 4510

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 21

► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT KEDUA

► Surat permohonan
reset password
dikirim ke KNKP
dengan melalui
menu
PERMOHONAN
RESET PASSWORD
IKP yang ada
pada bagian
Navigasi Utama.

► Isi google form

dan unggah surat
permohonan reset
password.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 22

 IKP NIHIL
► Jika tidak ada laporan
eksternal yang akan
dikirim ke KNKP pada
bulan tersebut, maka
pada akhir bulan
Puskesmas mengisi IKP
Nihil, hal ini bisa
karena:
1. Tidak ada insiden,
atau
2. Investigasi insiden
belum selesai
dilakukan.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 23

 ► CONTACT
US

► Jika ada hal-hal yang

ingin ditanyakan terkait
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas dapat
menggunakan menu
Contact Us pada
Navigasi Utama.
► Sekretariat KNKP akan
meresponnya.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 24

 FORM LAPORAN IKP

► Form Laporan IKP

Bagian Pertama tdd :
1. Data
Pasien (4
item).
1. Rincian Kejadian
(14 item).

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 25

 FORM LAPORAN IKP

► Grading by system
berdasarkan dampak
dan probabilitas yang
telah diisi pada Form
Laporan IKP Bagian
Pertama.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 26

 FORM LAPORAN IKP

► Jika tombol HASIL

INVESTIGASI di-klik
akan muncul Form
Laporan IKP Bagian
Kedua, yaitu HASIL
INVESTIGASI DAN
ANALISA yang terdiri
dari 14 item.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 27

 FORM LAPORAN IKP

► Jika ada laporan insiden

yang telah disimpan
belum dikirim, maka
akan muncul notifikasi
sesudah memasukkan
password tingkat kedua.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 28

 FORM LAPORAN IKP

► Jika ada laporan insiden

yang telah disimpan
belum dikirim, maka
akan muncul notifikasi.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 29

 Summary Laporan

► Form Laporan
IKP Bagian 1
& Bagian 2
dapat dicetak..
► Laporan tsb
dapat
digunakan
sebagai
laporan PJ
Mutu kepada
Kepala PKM.

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 30

 Tipe Harm / Dampak yang terjadi akibat Insiden
ICD X 2010
1.Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM, sehingga
pasien mengalami Koma Diabetik  ((ICD X: E.10.0)– E.10 – E.14 : DM.

– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma,
hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX: ICD X Cause :
Y42.3

2. Cedera (injury)
: Injury, poisoning and certain other consequences of external
causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami Fraktur di tangan
kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : (ICD X Cause :
W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera …………

3. Lain2 (sebutkan)

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 31

 Contoh Tipe Harm :
Patofisiologi dan Causenya

Chapter XX External causes of morbidity & morality

(ICD X: E.10.0)

(ICD X Cause : Y42.3

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 32

 Contoh Tipe Harm :
Cedera dan Causenya

Harm / Dampak insiden External causes of morbidity & morality

Chapter XX

(ICD X: S.67.0)

(ICD X : W18.2

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 33

 Tipe
Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Gizi / Nutrisi
7. Oxigen / Gas medis
8. Alat Medis
9. Perilaku pasien
10. Pasien jatuh
11. Pasien Kecelakaan
12.Infrastruktur / Sarana Bangunan
13. Sumber daya / Manajemen
14. Laboratorium

11/7/2022
Arjaty Daud /2022 39 37
 TABEL TIPE DAN SUBTIPE
INSIDEN
TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN 3. DOKUMENTASI
1. ADMINISTRASI a. Dokumen 1. Order/permintaan
a. Proses 1. Daftar tunggu/antrian yang
2. Rujukan/konsultasi terkait
3. Keluar/pulang dari rawat inap 2. Chart/rekam medik/
4. Pindah perawatan (transfer of care) assessment/konsultasi
5. Identifikasi pasien
6. Inform consent 3. Check list
7. Pembagian tugas 4. Form
8. Respons terhadap kegawat-daruratan 5. Instruksi/informasi/kebijakan/SPO/
b. Masalah 1. Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi guideline
2. Tidak lengkap/inadekuat 6. Label/stiker/identifikasi bands
3. Tidak tersedia
7. Kartu
4. Salah pasien
5. Salah proses/pelayanan 8. Surat/e-mail/rekaman komunikasi
9. Laporan/hasil/images
b. Masalah 1. Dokumen hilang/tidak tersedia
2. PROSES/PROSEDUR PELAYANAN
2. Terlambat mengakses dokumen
a. Proses 1. Skrining/pencegahan/medical check up
2. Diagnosis/assessment 3. Salah dokumen/salah orang
3. Prosedur/pengobatan/intervensi 4. Tidak jelas/membingungkan/ illegible
4. General care/management
5. Test/investigasi 4. ALAT MEDIS/ALAT KESEHATAN/EQUIPMENT PROPERTY
6. Belum dipulangkan (detention/ restraint) a. Tipe alat medis/alat 1. Daftar alat medis/alat
b. Masalah 1. Tidak performance ketika kesehatan/ kesehatan/equipment property
dibutuhkan/indikasi equipment property
2. Tidak lengkap/adekuat b. Masalah 1. Presentasi/pemaketan tidak baik
3. Tidak tersedia
11/7/2022 4. Salah pasien
2. Ketidaktersediaan
5. Salah proses/pengobatan/ prosedur 3. Inappropiate for task
1 6. Salah bagian tubuh/sisiArjaty/ KNKP/ IK 4. Tid4a0k bersih/tidak steril 38
5. Kegagalan/malfungsi
 KECELAKAAN
5. PERILAKU PASIEN
a. Perilaku 1. Tidak kooperatif a. Benturan 1. Kontak dengan benda/binatang
pasien tumpul
2. Tidak pantas/sikap bermusuhan/ kasar 2. Kontak dengan orang
3. Berisiko/sembrono/berbahaya 3. Hancur, remuk
4. Masalah dengan penggunaan b. Serangan 1. Cakaran, sayatan
substansi/abuse tajam/ tusukan
5. Mengganggu (harassment) 2. Tusukan
6. Diskriminatif/berprasangka 3. Gigitan, sengatan
7. Berkeliaran, melarikan diri 4. Serangan tajam lainnya
8. Sengaja mencederai diri, bunuh diri c. Kejadian 1. Benturan akibat ledakan bom
b. Agresi/assault 1. Agresi verbal mekanik lain
2. Kekerasan fisik 2. Kontak dengan mesin
3. Ancaman nyawa d. Peristiwa mekanik lain
6. JATUH e. Mekanisme 1. Panas yang berlebihan, dingin yang
a. Tipe jatuh 1. Tersandung panas berlebihan
2. Slip f. Ancaman pada 1. Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam
3. Kolaps pernafasan atau hampir tenggelam, pembatasan oksigen-
4. Hilang keseimbangan kekurangan tempat (confinement to oxygen-
b. Keterlibatan 1. Velbed deficient place)
saat jatuh g. Paparan bahan 1. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
2. Tempat tidur kimia atau substansi
3. Kursi lainnya
4. Stretcher 2. Bahan kimia korosif
5. Toilet h. Mekanisme 1. Paparan listrik/radiasi
6. Peralatan terapi spesifik yang lain
7. Tangga menyebabkan cedera
8. Dibawa/dibantu oleh or a n g al i n
21 A r j a t y/
KNKP/ IK 2. Paparan suara/getaran
3. Paparan tekanan udara
021 39
4 1
8. INFRASTRUKTUR/BANGUNAN/BENDA LAIN YANG TERPASANG TETAP
a. Keterlibata 1. Daftar struktur
n
struktur/ba
ngunan
masalah 11. MEDIKASI/CAIRAN INFUS
a. Medikasi/cairan 1. Daftar medikasi
2. Daftar bangunan infus yang terkait
3. Daftar furniture 2. Daftar cairan infus
4. Inadekuat b. Proses 1. Peresepan
9. RESOURCE/MANAJEMEN5ORGAN Damaged/faulty/
ISASI penggunaan
. worn ketersediaan/keadekuatan tempat medikasi/cairan
Beban kerja manajemen yang berlebihan, infus
tidur/pelayanan, sumber daya manusia, ketersediaan/ keadekuatan staf,
organisasi/tim, protokol/kebijakan/SOP/guideline, ketersediaan/adequaty 2. Persiapan/dispensing
3. Pemaketan
10. INFEKSI NOSOKOMIAL (HOSPITAL ASSOCIATED INFECTION) 4. Pengantaran
a. Tipe 1. Bakteri 5. Pemberian
organisme 6. Supply/pesan
2. Virus 7. vii. Penyimpanan vii. Monitoring
3. Jamur c. Masalah 1. Salah pasien
4. Parasit 2. Salah obat
5. Protozoa 3. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
6. Rickettsia 4. Salah formulasi/presentasi
7. Prion (partikel protein yang infeksius) 5. Salah rute pemberian
6. Salah jumlah/kuantitas
8. Organisme tidak teridentifikasi
7. Salah dispensing label/instruksi
b. Tipe/bagian 1. Bloodstream 8. Kontraindikasi
infeksi 9. Salah penyimpanan
2. Bagian yang dioperasi 10. viii. Ommited medicine or dose
3. Abses 11. Obat kadaluwarsa
4. Pneumonia 12. Adverse drug reaction (reaksi efek samping
5. Kanul IV obat)
6. Protesis infeksi
Drain/tube urin Arjaty/ KNKP/
IKP 42 Arjaty Daud /2022 40
Jaringan lunak
12. NUTRISI
a. Nutrisi yang 1. Nutrisi
terkait
umum
2. Nutrisi khusus
b. Proses nutrisi 1. Peresepan/permintaan
14. LABORATORIUM/PATOLOGI
2. Persiapan/manufaktur/memasak
a. Pengambilan/pick up
3. Supply/order
b. Transport
4. Penyajian
c. Sorting
5. Dispensing/alokasi vi. Pengantaran
d. Data entry
6. Pemberian
e. Processing
7. Penyimpanan
f. Verifikasi/validasi
c. Masalah 1. Salah pasien
g. Hasil
2. Salah diit
3. Salah jumlah
4. Salah frekuensi
5. Salah konsistensi

13. OKSIGEN/GAS
a. Oksigen/gas terkait 1. Daftar oksigen/gas terkait
b. Proses penggunaan 1. Label silinder/warna kode/index pin
oksigen/gas
2. Peresepan
3. Pemberian
4. Pengantaran
5. Supply/order
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah gas
3. Salah rate/flow/konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
6. Salah penyimpanan
Arjaty Daud /2022
11/7/2022 7. Gagal pemberi Aanrjaty/ KNKP/ IKP PKM/2 43
8. Kontaminasi
 Safety begins with you
Don’t wait for someone else

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty

11/7/2022 Arjaty Daud /2022 48 42