KPRS Rosa RKZ 2016

Materi Kuliah Tamu oleh Alumni Program Studi S2 AKK tanggal 17 November 2016 - Rosa Dwi Sahati, S.Kep.
, Ns., M.ARS.
ROSA DWI SAHATI

17 NOVEMBER
2016
Materi Kuliah Tamu oleh Alumni Program Studi S2 AKK tanggal 17 November 2016 - Rosa Dwi Sahati, S.Kep., Ns., M.ARS.
Pokok Bahasan
• Kerangka Hukum KPRS

• Definisi
• Enam sasaran keselamatan pasien
• Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS
• Sharing implementasi KPRS RKZ Surabaya
1. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/ MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/ MENKES/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
UU NO. 44 Th 2009 tentang Rumah

Sakit
(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
(2) Standar keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak
diharapkan.
(3) Rumah Sakit melaporkan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
oleh Menteri.
(4) Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dibuat secara anonim dan ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
Permenkes 1691 / VIII / 2011

Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 RS melaksanakan program KPRS, dgn mengacu pada kebijakan

nasional Komite Nasional KPRS.
 RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien RS
 RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
 RS wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien
 RS melaksanakan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS
 Pelaporan IKP : Internal  TKPRS dan Eksternal  KKPRS
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih

aman yang meliputi :
1. Asesmen risiko,
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien,
3. Pelaporan dan analisis insiden,
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil. (Depkes, 2011)
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
Insiden Keselamatan Pasien

(IKP)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera
yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden terdiri dari :
1. KTD
2. KNC
3. KTC
4. KPC
(KARS, 2008; Depkes, 2011).
Definisi
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event :
Insiden yang mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian sentinel - Sentinel Event :
KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call :
Terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien
(pasien tidak cedera)
Persi/KARS Juni 2010 Permenkes 2011

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident :

Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul
cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) = Reportable circumstance
kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh : alat defibrilator standby di IGD, tetapi tidak berfungsi !!
Pasien
tidak terpapar Near Miss
(KNC)
- Error, diket, dibatalkan (prevention)
Proses of Care
Error
• Kesalahan proses Tidak No Harm Event
• Dapat dicegah cedera
• Pelaks Plan action tdk komplit (KTC)
• Pakai Plan action yg salah Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
• Krn berbuat : - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
commission
• Krn tidak berbuat :
omission Pasien
Adverse Event
cedera
(KTD)
(Preventable) Kejadian Sentinel
Significant Tidak Reportable

potential for harm cedera circumstance
situation
KPC
Kondisi Potensial Cedera
Proses of Care
Non Error
Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cedera
KTD
(Unpreventable)
• Tidak Dpt dicegah
• Unpreventable
IF YOU PUT GOOD PERSON IN BAD SYSTEM, YOU WILL GET A bAD RESULT
Masalah human error dapat dilihat dari :
1. Pendekatan individu
 fokus pada tindakan tidak aman (pelanggaran
prosedur, lupa, kurang perhatian, motivasi yg buruk)
2. Pendekatan Sistem
 fokus pada kondisi dimana individu bekerja dan
mencoba membangun pertahanan untuk mencegah
atau mengurangi kesalahan.
Jika suatu organisasi mengadopsi patient safety culture sebagai

nilai keselamatan  setiap individu bertanggung jawab
dalam memberikan pelayanan secara aman;
Setiap individu dapat bertindak sebagai barier dalam pelayanan;
(IOM) tiga unsur :
1. Kepercayaan, meskipun proses pelayanan kesehatan berisiko tinggi,
dapat didesain untuk mencegah kegagalan;
2. Komitmen pada tingkat organisasi untuk mendeteksi dan belajar
dari kesalahan;
3. Lingkungan yang aman dan kondusif
Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Patient •Risk Grading Matrix
Involvement/ Pelaporan •Risk Analysis : RCA,
FMEA
Communication Insiden
Implementasi Analisis/Belajar
&“Measurement” Riset
Yan RS
yang lebih
aman Pengembangan
Seminar
Solusi
Panduan
Pelatihan Pedoman
Standar
TINGKAT PENDEKATAN DALAM PENINGKATAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

MATURITAS
PATOLOGIS Belum memiliki sistem yang mendukung kultur keselamatan pasien, lingkungan
kerja masih bersifat menyalahkan
REAKTIF Sistem bersifat fragmentasi, dikembangkan hanya sekedar menjawab akreditasi

organisasi dan reaktif terhadap cedera medis yang terjadi
KALKULATIF Sistem tertata baik namun implementasi masih bersifat segmental
PROAKTIF Sistem bersifat komprehensif, berskala luas, dan melibatkan stakeholder,

pendekatan yang berbasis pada bukti (evidence based) sudah diterapkan
dalam kegiatan organisasi
GENERATIF Budaya keselamatan pasien menjadi misi sentral dalam organisasi, organisasi
selalu mengevaluasi efektifitas intervensi dan selalu belajar dari kegagalan dan
kesuksesan (Fleming, M., 2008)
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;

2. Pimpin dan dukung staf;
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. Kembangkan sistem pelaporan;
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien; dan
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien.
LAMPIRAN
PERMENKES NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high
alert)
4. Kepastian tepat–lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
(KARS/KEMENKES 2011)
1. Nama pasien dlm e KTP

2. Tanggal lahir
3. Nomer Rekam Medis
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
IDENTIFIKASI Pengambilan darah

dan spesimen lain
• Pemberian obat untuk pemeriksaan
• Sebelum memberikan pengobatan klinis
Sebelum memberikan pemberian darah

tindakan / produk darah
WRONG IDENTIFICATION  WRONG PERSON
OPERATION
Situation Dr DPJP
apa yg terjadi pada pasien,
keluhan, tanda klinis untuk
dilaporkan
Background.
latar belakang klinis yg LAPORAN KONDISI PASIEN TERKINI
menyebabkan keluhan Memberikan perintah
pasien pengobatan/tindakan
Assessment
fokus pada problem pasien
yg bisa menyebabkan kondisi TULIS
pasien lebih memburuk. BACA
KONFIRMASI
Recommendation
Rekomendasi yang perlu
diberikan saat itu. Dr Jaga/Prwt
KOMUNIKASI YG SERING SALAH DAN MEMBAHAYAKAN PASIEN:

LISAN/LEWAT TELEPON
Most Common Root Causes of Medical Errors

1. Communication problems (65%)
2. Inadequate information flow (55%)
3. Patient-related issues (40%)
4. Human problems (21%)
5. Technical failures (20%)
6. Inadequate policies and procedures (19%)
7. Staffing patterns/work flow (12%)
8. Organizational transfer of knowledge (9%)
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)

-Agency for Healthcare Research and Quality-
KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR PEMBERI PELAYANAN

DI DALAM RS
1. Melakukan “read back” terhadap instruksi yang diterima

secara lisan maupun melalui telpon atau melaporkan
hasil pemeriksaan kritis
2. Buat standar : singkatan, akronim, simbol yang berlaku
di RS dan singkatan yang dilarang
3. Buat standar komunikasi pada saat operan / hand overs
communication (SBAR)
4. Ketepatan membuat laporan
Hand Over Patient
√ X
• Obat yang persentasinya tinggi

Rumah sakit dalam menyebabkan terjadi
mengembangkan kesalahan/error dan/atau kejadian
suatu pendekatan sentinel (sentinel event)
untuk memperbaiki • Obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak
keamanan obat-obat diinginkan (adverse outcome)
yang perlu diwaspadai • Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa
(high-alert) dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
Look-Alike Sound-Alike / LASA)
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml HIGH
3. natrium/sodium klorida > 0.9% ALERT
4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat !
Linda wasn't doing well in her first trimester. The nausea and
vomiting left her severely dehydrated and with a low
potassium level. In the emergency department, her nurse
made a mathematical error and administered too much
intravenous potassium. Within an hour, Linda was dead.
In the 1980s and 1990s, patient safety groups, including
JCAHO, drew attention to the need for removal of
concentrated potassium chloride vials from patient care
areas. Now, almost all US hospitals have removed the drug
from floor stock on patient care units. Potassium is now
added to IVs by the manufacturer and is labeled.
The tragic errors that gave rise to this system change were
caused by deficits in knowledge about the dangers of rapid
intravenous administration of concentrated potassium or,
more often, mental slips or selection errors when grabbing a
vial of medication. Limiting access to this drug has reduced
fatal errors.
Additional safety strategies include using premixed solutions,
segregating potassium from other drugs and using warning
labels, prohibiting the dispensing of vials for individual
patients, and performing double-checks with a pharmacist.
Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/ sentinel

event bila tak disiapkan dan dikelola dengan baik
Terpenting :
◦ Ketersediaan
◦ Akses
◦ Resep
◦ Pemesanan
◦ Persiapan
◦ Distribusi
◦ Label
◦ Verifikasi
◦ Administrasi & pemantauan
AMA
BAT
UPA
CAPAN
IRIP
OOK - LIKE,
OUND - LIKE
LOOK-ALIKE
Dimetane Dimetapp
Atarax Marax
Citracal Citrucel
Diphenatol Diphenidol
Cytotec Cytoxan
Oracin Orasone
Docusate Doxinate
Lopid Slo-bid
Voltaren Vontrol
Pralidoxime Pyridoxine
Phos-Flur Phoslo
Auralgan Ophthalgan
Dipyridamole Disopyramide
Chlor-Trimeton Chloromycetin
SOUND - ALIKE
Transcribing error sebagian besar disebabkan oleh poor handwriting

As a young child, Betty had been given penicillin, turned blue,

and was rushed to the hospital. She was 15 when she got
strep throat, was given penicillin, and died. No one had
asked her about medication allergies.
Medical questionnaire forms have always included a space
for allergies, although this became much more prominent
after the Institute of Medicine report on patient safety in 1999.
In 2008, the Pennsylvania Patient Safety Advisory cited more
than 3800 cases in which patients received medications to
which they had documented allergies. Breakdowns in
communication of allergy information include "documentation
of patients' allergies on paper but not entered into the
organization's computerized order-entry systems, and
allergies arising during episodes of care but not documented
in the medical record or communicated to appropriate staff."
Strategies to address the problem include adding visible
prompts in consistent and prominent locations listing patient
allergies, eliminating the practice of writing drug allergens on
allergy arm bracelets, and making the allergy reaction
selection a mandatory entry in the organization's order-entry
systems.
THE NEW CHAIN DRUG SERVICES TO AVOID MEDICATION ERROR
IDENTIFIKASI
RESEP: • Telaah Resep

Pastikan minimal 5R (5 Right):
• Tulisan jelas dan terbaca • Obat disiapkan asisten
1. Person
• Pastikan 3 kondisi: • Telaah obat
2. Drug
1. Alergi obat Label obat Ranap: 3. Dose
2. Kontra indikasi 5 info: Identitas, nama 4. Route
3. Interaksi obat obat, dosis, rute , waktu 5. Time
High alert drug : double check
Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memastikan
tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan
tepat- pasien.
PENYEBAB SALAH-LOKASI, SALAH-PROSEDUR, SALAH PASIEN

PADA OPERASI
1. Komunikasi yang tidak efektif/ tidak adekuat antara anggota tim
bedah
2. Kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking)
3. Tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi
4. Asesmen pasien yang tidak adekuat
5. Penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat
6. Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota
tim bedah
7. Tulisan perintah/resep yang tidak terbaca (illegible handwriting)
8. Pemakaian singkatan
Right – Wrong Side
Time Out
Marking
REGINA TURNER (52)

“LEFT SIDED CRANIOTOMY BYPASS”
DIOPERASI SISI KANAN, KARENA TIM
OPERASI TAK MELAKUKAN TIME OUT
Bill had a seizure and crashed his car into a tree, crushing
both legs. Arteriography revealed that his right leg was
salvageable but his left leg was not. Unfortunately, the x-ray
technician mislabeled the films, mixing left for right, and
the orthopedic surgeon first amputated Bill's right leg.
Preventing wrong-site surgery became one of the main safety
goals of the Joint Commission for Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO). Establishing protocols became an
accreditation requirement for hospitals, ambulatory surgery
centers, and office-based surgery sites.
JCAHO mandates standardization of preoperative
procedures to verify that the correct surgery is
performed on the correct patient and at the correct site.
Guidelines include marking the surgical site, involving the
patient in the marking process, and having all members of
the surgical team double-check information in the operating
room.
Despite these efforts, wrong-site surgery occurs about 40
times a week nationwide, a JCAHO survey found. The
biggest pitfall is inadequate information about the patient.
The solution is a carefully standardized method of collecting
information.
TIME OUT
Clean Your Hands

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety PERMUKAAN YG BIASA TERKONTAMINASI MRSA
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera

pasien rawat inap.
Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Evaluasi :
◦ riwayat jatuh,
◦ obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol
◦ gaya jalan dan keseimbangan
◦ serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.
PATIENT FALLS
There are three types of patient falls
1. an accidental fall: is prevented by ensuring a safe environment.
2. a physiological anticipated fall: Anticipated physiological falls are
prevented by first identifying who is likely to fall using the MFS.
3. an unanticipated physiological fall: The first unanticipated
physiological fall cannot be predicted and, therefore, cannot be
prevented, because the staff and the patient may not realize that
the patient has the condition that precipitates the unexpected
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing
Company, New York. 2009.
Intrinsik (berhubungan dengan kondisi Ekstrinsik (berhubungan dengan
pasien) lingkungan)
Dapat di antisipasi • Riwayat jatuh sebelumnya • Lantai basah/silau, ruang berantakan,
(Physiological • Inkontinensia pencahayaan kurang, kabel
antisipated fall) • Gangguan kognitif/psikologis longgar/lepas
• Gangguan keseimbangan/mobilitas • Alas kaki tidak pas
• Usia > 65 tahun • Dudukan toilet yang rendah
• Osteoporosis • Kursi atau tempat tidur beroda
• Status kesehatan yang buruk • Rawat inap berkepanjangan
• Peralatan yang tidak aman
• Peralatan rusak
• Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi
tinggi
Tidak dapat dii • Kejang • Reaksi individu terhadap obat-obatan
antisipasi • Aritmia jantung
(an unanticipated • Stroke atau Serangan Iskemik
physiological fall) Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
• Pingsan
• ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
Lillian was 68 years old and weighed 250 lb when she underwent
surgery to remove her gallbladder. The second day after surgery,
she needed help to walk to the bathroom. Lillian's nurse, Millie,
wasn't strong enough to support her and they both fell,
breaking Millie's right arm and Lillian's left leg.
Historically, schools of nursing have taught students to manually
lift patients using proper body mechanics, such as lifting with the
legs and using correct posture. However, body mechanics are
not sufficient to protect nurses from heavy weights, awkward
postures, and the repetition involved in manually lifting patients,
according to a position paper from the American Nurses
Association (ANA).
The ANA supports policies that eliminate manual patient lifting.
Safe patient-handling techniques involve the use of such
equipment as full-body slings, stand-assist lifts, lateral transfer
devices, and friction-reducing devices.
There is no federal legislation or regulation on safe patient
handling, although several states have enacted such legislation,
ANA says.
Pediatric Patient Falls Scale

Scale Characteristics
General Risk Assessment of Humpty-Dumpty Scale- CHAMPS Pediatric Fall Pediatric Fall Risk
Pediatric Inpatient Falls Inpatient Risk Assessment Tool Assessment Scale
(GRAF-PIF) (PFRA)
Used at NCH
Physical & physiological falls All types of falls except when All types of falls All types of falls
(not developmental) child is “dropped”
5 items 7 items 4 items 10 items
Scale 0 to 5+ Scale 7 to 23 Scale 0 to 4 Scale 0 to 30
Cut-off score = 2 Cut-off score = 12 Cut-off score = 1 Cut-off score = 5

Reporting & Learning

 Learning from failures
 Individuals who report incidents must not be punished
1
Evaluasi Incident
6
Report
Monitoring 2
Corrective and
Preventive
Action 4
3 RCA
PELAPORAN INSIDEN
• Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
• Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur, formulir dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan.
• Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
• Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?

Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
• Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden
mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan,
bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan.
• Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden
o Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
o Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.
o Laporan sering terlambat
o Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan
(blame culture)
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.

London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.

London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
BEBERAPA ASPEK YANG MENUNJANG KEBERHASILAN

PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Kepemimpinan dan budaya yang generatif, terbuka dan adil, disertai komitmen
dan fokus yang kuat untuk keselamatan pasien
2. Diperlukan paradigma yang baru: belajar dari KTD. Pembelajaran ini hanya
dapat dilaksanakan melalui penerapan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien yang aman
3. Diperlukan penggerak (champion) yang terlatih dalam bidang keselamatan
pasien dan risiko medis
4. Rumah sakit yang aman adalah rumah sakit yang terbuka, dalam hal ini
khususnya dalam pemberdayaan dan pengembangan komunikasi dengan
pasien dan keluarganya
5. “Multi sistem team work” yang kuat (dokter, perawat, apoteker, analis,
radiografer dan PPA lainnya).
HIPOCRATES 400 BC :
PRIMUM NON NOCERE
WHO 2004 :
Global alliance for patient safety
PERSI (JUNI 2005) : KKPRS
MENKES : 21-08-2005 ,
PENCANANGAN GERAKAN KPRS
HIPPOCRATES 400 BC
2007 – 2010 :
Program Pelatihan “INCIDENT REPORT” dan
RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)
2011- 2013 :
Program lanjutan + FMEA, RCA Tools dll.
2015 : Program Ronde Keselamatan Pasien
HYPOCRITES 2007
PRINSIP KKPRS RKZ SBY

NO BLAME :
tidak mencari kesalahan orang lain
NO SHAME :
tidak mempermalukan orang lain,
tidak malu mengakui kesalahan diri sendiri
NO FAME :
tidak untuk mencari ketenaran
NO NAME :
Tidak menyebut nama pelaku
Kegiatan Komite Keselamatan Pasien

Rapat Rutin .
Rapat rutin setiap bulan pada hari Selasa minggu ke 3.
Dalam rapat rutin dibicarakan permasalahan yang terjadi
dalam KKP , rencana kegiatan dan incident report yang
terjadi selama periode yang ditentukan ( l bulan ) .
Rapat Khusus
Rapat Khusus dilaksanakan bila ada sesuatu hal yang
dianggap penting untuk dibicarakan , kegitan tersebut
tidak terjadwal , disesuaikan dengan kebutuhan.
Sosialisasi KKPRS
merupakan salah satu bentuk penerapan tujuh langkah
menuju Keselamatan pasien RS, sosialisasi diikuti oleh
seluruh Karyawan juga bagi karyawan baru di RKZ
Materi Sosialisasi :
Pemahaman tentang KPRS dan Sistem dan alur Pelaporan
KKPRS
Lomba KPRS antar unit kerja

Sebagai upaya memotivasi dan meningkatkan pemahaman
seluruh karyawan tentang KPRS
Pembahasan RCA
Pembahasan RCA dilaksanakan oleh tim khusus KKP
melalui SK Direksi. Keanggotaan tim tersebut terdiri dari :
Petugas Piket KKP, Bagian/Unit yang terlibat dan Dokter
atau Tenaga Ahli dibidangnya sebagai narasumber.
Pembahasan FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)

Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tsb didesain
untuk meningkatkan keselamatan pasien
Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan
diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan
dampak buruk.
Menyusun atau revisi Pedoman/ Program/ SPO
• Program Kerja Tahunan • SPO pola operasional DPJP

• Buku Pedoman KPRS RKZ • SPO rencana pelayanan
medis
• Buku Pedoman Pelaporan • SPO DPJP mendidik pasien
• Pedoman /Juknis Monev • SPO pelaporan
• Buku Saku Edisi 2 perawat/bidan ke dokter
• RCA Tools melalui telepon
• Panduan Penyusunan SPO • SPO pelaporan
perawat/bidan ke dokter
melalui sms
ALUR KOORDINASI PELAYANAN DAN
TRANSFER INFORMASI ANTAR PROFESI
(Unit ke Unit)
59
20, 61
Laboratorium/
CATH.LAB 60
BDRS
58, 59
56 47, 61, 62
16
55
ALUR 44
Kantor
34, 61, 62 ICU 12
KOORDINASI
58, 59 1, 2, 3 61
Terima NICU 62
UDC
PELAYANAN &
26
29, 43
61
1, 2, 3 8 62
TRANSFER
41, 55
INFORMASI
Poliklinik 16 Pavilliun 29
Paviliun 8 UGD 52
61
62 24
ANTAR PROFESI
45
19 11
17 30 32 24, 31 10, 13
(UNIT KE UNIT) 57 51
39 29, 51
65
Kamar
Radiologi Rehabilitasi Medik
Bedah
18
10 a
Farmasi 53 HD
64 49
63
9
Pasien
Obat
Spesimen
4 Penerimaan pasien di 1.Dokter Jaga UGD Pelaksanaan Triage RM UGD

UGD (sistem triage) 2.Perawat senior
UGD
5 Pemesanan kamar dari Dokter Jaga UGD Memilih Kamar Form Data Pasien R
UGD ke Kantor terima Perawatan awat Inap
6 Timbang terima 1.Perawat UGD (1) Timbang Terima RM UGD
ALUR
perawat antar shift di 2.Perawat UGD (2) Antar Shift
UGD
KOORDINASI 7 Timbang terima dokter

antar shift di UGD
1.Dokter UGD (1)
2.Dokter UGD (2)
Timbang Terima
Antar Shift
1.Buku Serah
Terima Dokter
PELAYANAN &
(Posedur A) Antar Shift,
2.RM UGD
TRANSFER UGD
INFORMASI 8 Timbang terima pasien

dari UGD ke Paviliun/
1.Perawat UGD
2.Perawat Paviliun
Pasien Pindah
Antar Paviliun /
1.R.M. 3 C
2.R.M.3.G
ANTAR PROFESI Unit Unit

Prosedur J)
(
(UNIT KE UNIT) 9 Timbang terima pasien Perawat UGD Pasien Pindah Form Permohonan
dari UGD ke Radiologi Antar Paviliun / Pemeriksaan
Unit (Prosedur M) Radiologi
10 Timbang terima pasien 1.Perawat UGD Pasien Pindah R.M..3.G

dari UGD ke Kamar 2.Perawat Kamar Antar Paviliun /
Bedah Bedah Unit (Prosedur D)
Alur Kerja KKP RSK. St. Vincentius a Paulo Surabaya
LAPORAN KEJADIAN
Terkait dengan Tidak terkait dengan

KELUAR
Perawatan Pasien Perawatan Pasien
K
K
P
Karena Bukan karena R
Penyakit Dasar Penyakit Dasar S
K
KELUAR IDENTIFIKASI
GRADING MATRIX
KKPRSK Bukan KKPRSK
REKOMENDASI
DIREKSI DIREKSI
EVALUASI KOM IT E LAIN

Unit /Bagian KKPRS DIREKSI
Ka. Bag/Unit
Laporan
Insiden Kejadian
KTD/KNC 2X 24 jam
Atasan
langsung
Segera Grading
Ditangani
Biru Merah
Hijau Kuning
Investigasi
sederhana
Laporan
Rekomendasi investigasi
Analisa
regrading
RCA
Umpan
Balik Pembelajaran/ Laporan
Ke Bag. Rekomendasi
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi & analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut :
Grade Investigasi
Biru Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
Waktu maksimal 1 minggu.
Hijau Investigasi sederhana oleh Atasan langsung .
Waktu maksimal 2 minggu.
Kuning Investigasi Komprehensif/ Analisis akar masalah /RCA oleh
Tim ad hoc KKPRS , waktu maksimal 45 hari.
Merah Investigasi Komprehensif/ Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
ad hoc KKPRS , waktu maksimal 45 hari
CARA MENCEGAH KTD AGAR

TIDAK MENJADI MASALAH
MEDIKO LEGAL
 Perawat Penanggung Jawab Pelayanan / PPJP selalu

menjelaskan dan menuliskan rencana perawatan yang
diberikan kepada pasien dan atau keluarganya di lembar
perawatan
 Setiap tindakan keperawatan (suntik, ambil darah dll),
didahului komunikasi dengan pasien sesuai SPO
 DPJP selalu menjelaskan dan menuliskan rencana pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dan atau keluarganya di
berkas rekam medis
 Dokter tidak menjanjikan hasil pelayanan yang terlalu
optimistik di luar literatur atau pengetahuan berbasis bukti
(evidence based)
• Memberi keleluasaan kepada pasien untuk ikut menentukan

pelayanan yang diberikan sesuai dengan pengetahuan dan
kemampuan finansial pasien, hal ini dilakukan saat DPJP
mendidik pasien / keluarga pasien tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien, dan dituliskan
dalam berkas rekam medis
• Dalam menjelaskan rencana pelayanan selalu diungkapkan
kemungkinan terjadinya Kejadian Tak Diharapkan (KTD), baik
yang dapat dicegah (medical error), maupun yang tidak dapat
dicegah (mis. efek samping obat, ketidak berhasilan pengobatan
dll.)
• Bila pasien dirawat lebih dari satu dokter, diusahakan pelayanan
bersifat tim, tidak sendiri-sendiri dan penjelasan masing-masing
profesi ditulis dilembar rencana pelayanan agar dapat dimengerti
oleh DPJP utama (dokter primer menurut istilah lama)
BILA ADA INSIDEN

• Apabila terjadi insiden, petugas yang pertama mengetahui

harus bersikap tenang dan tidak memprovokasi kepanikan
pasien/ keluarganya, serta tidak mengeluarkan komentar
yang tidak perlu
• Bila pasien/keluarganya diduga berpotensi banyak tuntutan/
komplain, semua rencana perawatan harus dimintakan
persetujuan tertulis dari pihak pasien, termasuk bila pasien/
keluarganya menolak rencana pelayanan yang diberikan.
• Selalu mengingatkan DPJP agar mendidik pasien tentang
kewajibannya terhadap rumah sakit
Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan

“SAHABAT” Rumah Sakit,
cepat atau lambat dia akan berbalik
menjadi “MUSUH” Rumah Sakit.
(Nico A.Lumenta, 2008)


KPRS Rosa RKZ 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KPRS Rosa RKZ 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi Kuliah Tamu oleh Alumni Program Studi S2 AKK tanggal 17 November 2016 - Rosa Dwi Sahati, S.Kep.

ROSA DWI SAHATI

• Kerangka Hukum KPRS

1. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

UU NO. 44 Th 2009 tentang Rumah

Permenkes 1691 / VIII / 2011

 RS melaksanakan program KPRS, dgn mengacu pada kebijakan

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih

Insiden Keselamatan Pasien

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

Persi/KARS Juni 2010 Permenkes 2011

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident :

Significant Tidak Reportable

Pasien Pasien Adverse Event

Masalah human error dapat dilihat dari :

Jika suatu organisasi mengadopsi patient safety culture sebagai

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

TINGKAT PENDEKATAN DALAM PENINGKATAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

REAKTIF Sistem bersifat fragmentasi, dikembangkan hanya sekedar menjawab akreditasi

KALKULATIF Sistem tertata baik namun implementasi masih bersifat segmental

PROAKTIF Sistem bersifat komprehensif, berskala luas, dan melibatkan stakeholder,

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;

ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

1. Nama pasien dlm e KTP

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

IDENTIFIKASI Pengambilan darah

Sebelum memberikan pemberian darah

KOMUNIKASI YG SERING SALAH DAN MEMBAHAYAKAN PASIEN:

Most Common Root Causes of Medical Errors

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)

KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR PEMBERI PELAYANAN

1. Melakukan “read back” terhadap instruksi yang diterima

Hand Over Patient

• Obat yang persentasinya tinggi

Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/ sentinel

Transcribing error sebagian besar disebabkan oleh poor handwriting

As a young child, Betty had been given penicillin, turned blue,

THE NEW CHAIN DRUG SERVICES TO AVOID MEDICATION ERROR

RESEP: • Telaah Resep

Rumah sakit mengembangkan suatu

PENYEBAB SALAH-LOKASI, SALAH-PROSEDUR, SALAH PASIEN

Right – Wrong Side

REGINA TURNER (52)

Clean Your Hands

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera

Pediatric Patient Falls Scale

5 items 7 items 4 items 10 items

Scale 0 to 5+ Scale 7 to 23 Scale 0 to 4 Scale 0 to 30

Cut-off score = 2 Cut-off score = 12 Cut-off score = 1 Cut-off score = 5

Reporting & Learning

• Apa yang harus dilaporkan ?

• Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?

• Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.

BEBERAPA ASPEK YANG MENUNJANG KEBERHASILAN

PRINSIP KKPRS RKZ SBY

Kegiatan Komite Keselamatan Pasien

Lomba KPRS antar unit kerja

Pembahasan FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)

Menyusun atau revisi Pedoman/ Program/ SPO