PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JALAN BAJA
JALAN BAJA RAYA, KEC. CIBODAS TELP : 5912802

Bapak/Ibu yang terhormat, kami selaku tim dari UKM ingin mengukur dan menilai program yang dijalani
oleh puskesmas Jalan Baja di wilayah anda. Survey ini dilakukan untuk mengetahui program puskesmas
yang berjalan di masyarakat, agar bisa dievaluasi sesuai dengan kebutuhan masyarakat yang ada. Berikut
kami uraikan Kegiatan-Kegiatan UKM di Puskesmas Baja, dan daftar pertanyaan yang tersedia dengan
empat pilihan jawaban. Atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terimakasih.

Kegiatan-Kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

1. Kegiatan Utama UKM

A. Gizi
B. KIA
C. P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit) ; Penyakit Menular dan Tidak Menular
D. Promkes
E. Kesling
2. Kegiatan Pengembang UKM
A. HATRA ( Penyehat Tradisoinal )
B. Kesehatan Gigi

Data Diri
Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanda Tangan :

..........................................

Pertanyaan

Jawaban
No Pertanyaan Tidak Kadang-
Sering Selalu
Pernah Kadang
Gizi
1 Apakah anda pernah mendapatkan informasi gizi di posyandu?
2 Apakah anda pernah mendapatkan konseling ASI Eksklusif dan
PMBA (Pemberian Makanan Bayi dan Anak)?
 Jawaban
No Pertanyaan Tidak Kadang-
Sering Selalu
Pernah Kadang
4 Apakah ada pemberian kapsul vitamin A di posyandu?
5 Apakah ada pemberian tablet tambah darah(TTD) untuk ibu hamil,
ibu nifas, dan remaja putri
6 Apakah ada pemberian MP ASI dan PMT Pemulihan?
7 Apakah ada pemantauan garam beryodium di tingkat rumah
tangga?
P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)
9 Apakah ada pembinaan kader jumantik?
10 Apakah ada peninjauan kasus DBD?
11 Apakah ada kunjungan rumah dalam rangka penyuluhan untuk
anggota keluarga dengan penyakit tidak menular?
12 Apakah ada kunjungan rumah untuk pasien TB paru di wilayah
Puskesmas?
13 Apakah ada pemeriksaan massal untuk menjaring penyakit kusta
diwilayah anda?
14 Apakah ada kunjungan rumah untuk pasien kusta?
15 Apakah ada penyuluhan penyakit kusta di wilayah anda?
16 Apakah ada imunisasi balita di posyandu?
17 Apakah ada imunisasi TT pada wanita usia subur (WUS)?
18 Apakah ada dilakukan imunisasi untuk anak di sekolah (BIAS)?
19 Apakah dilakukan sweeping imunisasi di wilayah posyandu?
20 Apakah ada kunjungan rumah untuk balita gizi buruk, TB Paru,
Bumil Resti, lansia Resti, TB Paru?
21 Apakah ada kegiatan Posbindu Lansia di wilayah anda?
22 Apakah ada pengobatan sederhana dan pemeriksaan di posbindu
lansia?
23 Apakah ada dilakukan penyuluhan penyakit degeneratif
(kerusakan pada usia lanjut)/penyakit tua di wilayah anda?
24 Apakah ada pemeriksaan dan pengobatan PTM (Penyakit Tidak
Menular) seperti hipertensi, kencing manis, kulit gatal di Posbindu
wilayah anda?
25 Apakah ada penyuluhan Tentang PTM (penyakit Tidak Menular) di
posbindu wilayah anda?
26 Apakah ada dilakukan penjaringan/penelusuran penderita ISPA ?
27 Apakah ada penyuluhan ISPA (Inspeksi Saluran Pernapasan atas)di
wilayah anda?
28 Apakah ada penyuluhan diare di wilayah anda?
Kesehatan Jiwa
29 Apakah ada kunjungan rumah untuk penderita jiwa?
30 Apakah ada dilakukan penyuluhan tentang kesehatan jiwa?
HATRA
31 Apakah ada penyuluhan Accupressure/ pemijatan di wilayah
posyandu?
32 Apakah ada informasi tentang manfaat tanaman obat di
posyandu?
33 Apakah ada informasi tentang penyehat tradisional di posyandu?
KIA
34 Apakah ada dilakukan pendataan Ibu hamil, WUS (Wanita Usia
Subur), PUS (Pasangan Usia Subur) di wilayah anda?
35 Apakah ada kegiatan posyandu di wilayah anda?
36 Apakah ada dilakukan kelas ibu hamil di wilayah anda?
37 Apakah ada kunjungan rumah ibu hamil risiko tinggi di wilayah
anda?
38 Apakah ada kunjungan rumah ibu nifas (0 s/d 42 hari setelah
melahirkan) risiko tinggi di wilayah anda?
39 Apakah ada kunjungan rumah neonatus (usia bayi 0 s/d 28 hari)
risiko tinggi di wilayah anda?
40 Apakah ada kunjungan rumah bayi risiko tinggi diwilayah anda?
 Jawaban
No Pertanyaan Tidak Kadang-
Sering Selalu
Pernah Kadang
41 Apakah ada penelusuran penyebab kematian ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas, neonatus, bayi/otopsi verbal di wilayah anda?
42 Apakah ada ibu hamil yang belum pernah periksa kehamilan ke
tenaga kesehatan (RS, Puskesmas, bidan)?
43 Apakah anda tahu tentang pemeriksaan IVA Test/ deteksi dini
kanker leher rahim pada wanita?
44 Apakah ada dilakukan kelas ibu balita di wilayah anda?
45 Apakah ada kunjungan rumah bayi risiko tinggi diwilayah anda?
46 Apakah ada kader yang pernah memberikan penyuluhan tentang
KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) di wilayah anda?
Kesehatan Gigi (UKGM + UKGS)
47 Apakah ada penyuluhan tentang kesehatan gigi di posyandu?
48 Apakah ada pemeriksaan gigi berlubang pada balita, ibu hamil di
posyandu?
49 Apakah ada pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut untuk balita
dan ibu hamil di posyandu?
50 Apakah ada dilakukan penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Sekolah Dasar wilayah anda?
51 Apakah ada kegiatan pemeriksaan gigi berlubang di sekolah
wilayah anda?
52 Apakah ada kegiatan sikat gigi bersama siswa di sekolah dasar
wilayah anda?
53 Apakah ada penjaringan kesehatan untuk siswa baru di sekolah
wilayah anda?
54 Apakah ada dilakukan survey DMFT (Survey Gigi Berlubang Sisa
Akar, Tambalan dan Gigi Ompong) Kelas 3 dan 6 di wilayah anda?
55 Apakah ada dilakukan Fissure Sealent (Melapisi lekukan gigi
geraham) untuk siswa kelas 2 SD di sekolah wilayah anda?
KESLING
56 Apakah ada inspeksi sanitasi di sekolah dan tempat-tempat
umum?
57 Apakah ada pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah?
58 Apakah ada pemeriksaan depot air minum di wilayah anda?
59 Apakah ada pemeriksaan tempat pengolahan makanan di wilayah
anda?
60 Apakah ada pemeriksaan sarana air bersih di wilayah anda?
61 Apakah ada pemeriksaan rumah sehat dan jamban keluarga di
wilayah anda?
PROMKES
62 Apakah ada kegiatan kelurahan siaga di wilayah anda?
63 Apakah ada survey PHBS Rumah Tangga di wilayah anda?
64 Apakah ada dilakukan penyuluhan DBD di wilayah anda?
65 Apakah ada dilakukan penyuluhan ISPA di wilayah anda?
66 Apakah ada dilakukan penyuluhan tentan infeksi saluran
pencernaan (Diare, Typus, Hepatitis)?
67 Apakah ada dilakukan penyuluhan tentang TB Paru di wilayah
anda?
68 Apakah ada dilakukan penyuluhan tentang HIV/AIDS dan IMS di
wilayah anda?
69 Apakah ada dilakukan penyuluhan tentang imunisasi di wilayah
anda?
70 Apakah ada dilakukan senam bersama jantung sehat di Puskesmas
Baja?
1. Pelayanan apa saja yang belum dilakukan Puskesmas yang anda inginkan?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
2. Saran dan Kritik untuk Puskesmas?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................