PENDIDIKAN NASIONAL

1.

Apakah unit kerja Ibu/ Bapak pernah diundang oleh Puskesmas untuk rapat bidang
kesehatan? Jika ya, setiap berapa bulan sekali?

2.

Berapakah jumlah sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas?

3.

Apakah ada program dokter kecil di setiap SD? Jika ya, berapa total jumlahnya?

4.

Apakah ada UKS di setiap sekolah? Jika ya, bagaimana cara pengelolaan UKS?

5.

Apakah ada P3K dan wash kit di setiap sekolah?

6.

Apakah pernah ada perlombaan untuk dokter kecil?

7.

Apakah ada program penyuluhan kesehatan di sekolah?

8.

Apakah ada pendidikan reproduksi dan narkoba untuk remaja?

9.

Apakah ada penyuluhan tentang cuci tangan dan kesehatan gigi mulut di SD?

10. Apakah ada penyuluhan tentang kebersihan dan kesehatan makanan untuk penjual kantin
sekolah?
11. Apakah ada pelatihan PMR/ KKR di SMP dan SMA?
12. Apakah ada program pembuatan mading kesehatan di sekolah?
13. Apakah ada program imunisasi di sekolah?
14. Apakah ada gerakan kebersihan lingkungan sekolah?
15. Bagaimana penyediaan sarana sanitasi di sekolah?

PERTANIAN DAN PETERNAKAN

1.

Apakah unit kerja Bapak/Ibu pernah diundang oleh Puskesmas untuk rapat di bidang
kesehatan? Jika ya, setiap berapa bulan sekali?

2.

Berapa jumlah petugas penyuluhan di bidang pertanian?

Bidang Pertanian
3.

Apakah ada kegiatan penyuluhan mengenai pemakaian pestisida?

4.

Apakah pengguna pestisida (petani) memakai APD?

5.

Apakah ada edukasi kepada pengguna pestisida tentang bagaimana cara menyemprot
pestisida?

6.

Dalam 1 kali siklus penanaman padi berapa kali disemprot pestisida?

7.

Dalam 1 kali penyemprotan pestisida paparannya berapa lama?

8.

Apakah ada edukasi kepada petani tentang pengolahan pupuk kandang?

9.

Apakah ada edukasi kepada petani tentang penggunaan pupuk kandang dan pupuk
kimia?

10. Apakah ada edukasi kepada petani tentang cuci tangan setelah menggunakan pestisida
dan pupuk?
11. Apakah ada penyuluhan tentang tentang penggunaan predator hama sebagai pengganti
pestisida?
12. Apakah ada pendataan jumlah masyarakat yang menderita penyakit yang berkaitan
dengan pestisida (alergi kulit, penyakit saluran nafas)?

Bidang Peternakan
13. Apakah ada edukasi tentang jarak rumah dengan kandang ternak dan pembuangan
kotoran hewan?
14. Apakah ada penyuluhan tentang flu burung?
15. Apakah ada pemberian vaksin flu burung pada unggas?
16. Apakah ada penyuluhan mengenai bagaimana cara penanganan terhadap unggas yang
sakit?
17. Apakah ada pendataan masyarakat yang terinfeksi flu burung?

DEPARTEMEN AGAMA
1. Apakah unit kerja bapak/ibu pernah mengikuti rapat 3 bulanan di puskesmas untuk membahas
tentang kesehatan
Imunisasi calon pengantin
1. Apakah ada program sosialisasi kesehatan reproduksi pada calon pengantin?
2. Apakah ada program imunisasi calon pengantin? Bila iya bagaimana cara pelaksanaan?
3. Apakah terdapat pendataan pada program tersebut?
Kesehatan jamaah haji
1. Apakah terdapat program skrining kesehatan untuk jamaah haji? Bila iya bagaimana
pelaksaannya?
2. Apakah terdapat program skrining kesehatan untuk jamaah haji yang sudah kembali dari
ibadah haji? Bila iya bagaimanakah pelaksaannya?
Kesehatan madrasah dan Pesantren
1. Berapa jumlah madrasah dan pesantren yang ada pada cakupan puskesmas ini? (Ibtidaiyah,
Tsanawiyah, Aliyah)
2. Bagaimana program pendidikan kesehatan pada madrasah dan pesantren tersebut?
3. Bagaimana program sanitasi? (penyediaan air bersih, dan sistem sarana pengambilan air
wudhu pada madrasah dan pesantren)
4. Bagaimana program pengadaan UKS pada madrasah dan pesantren?
5. Apakah terdapat program pelatihan dokter kecil pada madrasah dan pesantren?
6. Apakah terdapat program BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) pada madrasah dan
pesantren?
Program Keluarga Berencana
1. Apakah terdapat program sosialisasi terhadap program keluarga berencana
2. Apakah terdapat program pengandalian kehamilan dengan alat kontrasepsi?
3. Bagimana respon masyarakat terhadap program penggunaan alat kontrasepsi?
4. Apabila terdapat respon negatife bagaimana cara mengatasi respon tersebut?

KELUARGA BERENCANA
1. Apakah unit kerja pernah di undang rapat oleh pihak puskesmas untuk koordinasi
lintas sektor dalam bidang kesehatan?
2. Apakah unit kerja memiliki data jumlah kader penyuluh KB?
3. Apakah rutin dilaksanakan pelatihan kader penyuluh KB?
4. Bagaimana sistem perekrutan kader penyuluh KB baru?
5. Apakah rutin dilaksanakan penyuluhan kesehatan mengenai Keluarga berencana?
6. Apakah unit kerja memiliki data jumlah pasien dalam usia subur? Jika iya, berapa
jumlahnya?
7. Apakah unit kerja memiliki data pasangan yang menggunakan KB? Jika Iya, berapa
jumlahnya? Dan berapa persentasenya?
8. Apakah unit kerja memiliki data mengenai metode Kontrasepsi yang digunakan
masyarakat :
a. Metode Operasi Wanita (MOW)
b. Metode Operasi Pria (MOP)
c. IUD
d. Susuk KB/ Implan
e. Suntik 3 Bulanan
f. Suntik 1 Bulan
g. Pil KB
h. Kondom
9. Apakah pasokan jumlah Alat kontrasepsi memenuhi kebutuhan akseptor?
10. Apakah unit kerja memiliki data mengenai jumlah atau prosentase akseptor KB yang
kontrol kepada pelayan kesehatan?

KESEJAHTERAAN RAKYAT
1. Apakah saudara pernah diundang rapat untuk membicarakan mengenai kesehatan oleh
puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
2. Selama satu tahun berapa kali?
3. Berapa rata-rata penghasilan keluarga di kecamatan ini?
a. < Rp 500.000
b. Rp 500.000 Rp 1.152.000
c. Rp 1.152.000 Rp2.500.000
d. > Rp 2.500.000
4. Apakah sebagian besar pendidikan terakhir kepala keluarga di kecamatan ini? (berapa
persentasenya per pendidikan terakhir?
SD

= ............ %

SMP

=..............%

SMA =..............%
D3

=..............%

S1

=...............%

5. Apa sebagian besar profesi masyarakat dikecamatan ini? (berapa persentasenya per
profesi)
a. PNS
b. Swasta
c. Petani/ buruh
d. Tidak tetap
e. Tidak bekerja
6. Berapa persentase rumah tangga yang memperoleh akses listrik di kecamatan ini?
........ %
a. < 25%
b. 25 50%
c. 50 75%
d. 75 100%
7. Berapa persentase keluarga yang mempunyai jamban leher angsa di rumah? .........%

a.

< 25%

b.

25 50%

c.

50 75%

d.

75 100%

8. Berapa jumlah toilet umum yang memiliki jamban leher angsa di kecamatan ini?
a. Tidak ada
b. 1-5
c. 5-10
d. >10
9. Sebagian besar masyarakat menggunakan sumber air bersih apa untuk kebutuhan
sehari hari?
a. Air sungai ......... %
b. Air sumur ...........%
c. Air PAM .............%
10. Berapa persen keluarga yang memiliki jaminan sosial di kecamatan ini? ......... %
11. Apakah terdapat sarana rekreasi atau olahraga di lingkungan kecamatan ini?
a. Ya
b. Tidak
12. Berapa jumlahnya? ........
13. Apakah setiap rw memiliki kegiatan posyandu balita?
a. Ya, berapa kali dalam setahun ? ........
b. Tidak
14 Berapa persen balita yang rutin ke posyandu?
a. 80 100%
b. 50 80 %
c. <50- %
15 Apakah setiap rw memiliki kegiatan posyandu lansia? (kalau iya, berapa kali dalam
setahun?)
a.

Ya, berapa kali dalam setahun ?

b.

Tidak

16 Berapa persen lansia yang rutin ke posyandu? ............ %

PKK
1.

Apakah pernah dilakukan rapat 3 bulanan bersama dengan puskesmas utk membahas
ttg kesehatan?

2.

Apakah ada pertemuan rutin antar anggota kepengurusan PKK? tiap kpn? pd pertemuan
tsb membahas apa?

3.

Apa saja program rutin yang dimiliki PKK, apa program terakhir? kpn dilakukan?

4.

Apakah ada penyuluhan tentang kesehatan keluarga?

5.

Apakah di sekitar ada posyandu? jumlahnya berapa? Stratanya apa saja? diadakan tiap
kapan dan dimana?

6.

Kegiatan di Posyandu apa saja?

7.

Adakah Posyandu lansia?

8.

Adakah Posyandu pembinaan terpadu?

9.

Berapakah jumlah bayi, balita, ibu hamil, ibu nifas, lansia di cakupan lingkungan PKK?
Berapa Kader PKK?

10. Apakah pernah dilakukan pembinaan terhadap kader posyandu? pembinaan apa saja?
kapan terakhir dilaksanakan? siapa yg memberikan pembinaan?
11. Apakah pernah ada program kerja bakti?rutin atau tidak?
12. Bagaimana pengelolaan sampah atau limbah di desa ini?
13. Pernah diadakan penyuluhan tentang pemilihan menu, pengolahan makanan sehat dan
bergizi?
14. Pernah dilakukan pelayanan kesehatan gratis?
Pernah dilakukan olah raga bersama (senam, jalan pagi)?
Pernah dilakukan fogging di lingkungan?
15. Sumber air diambil dari mana? (utk mencuci, minum, mandi)