SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP

PROGRAM PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

Puskesmas Tembok Dukuh pada saat ini sedang melakukan kajian tentang jenis-jenis pelayanan
k.esehatan yang dibutuhkan masyarakat untuk itu kami mohon kesediaan saudara untuk
meluangkan waktu mengisi kuesioner. Atas kesediaan saudara kami ucapkan terimakasih.
Petunjuk Pengisian kuesioner
Responden dimohon untuk mengisi kuesioner dibawah ini dengan memberi tanda centang / v pada
salah satu jawaban yang tersedia
NO KUESIONER/PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah di setiap posyandu perlu dilakukan penyuluhan dan

pemerisaan kesehatan umum dan gigi?
2 Apakah perlu diadakan kegiatan refresing kader posyandu dan
kader wilayah disurabaya?

3 Apakah masih diperlukan penyuluhan tentang manfaat dan tujuan

Imunisasi di posyandu dan sekolah?

4 Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan atau pelacakan

disetiap RW untuk bayi yang belum lengkap status imunisasi?

5 Apakah perlu diadakan pemimbangan serentak seluruh balita di

bawah 5 tahun untuk mengetahui gizi balita di masyarakat ?

6 Apakah menurut anda perlu untuk calon pengantin (catin)

disurabaya harus diperiksa kesehatan dan mendapatkan
penyuluhan mengenai kespro di puskesmas?

7 Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan dan

pemeriksaan cancer leher rahim?

8 Apakah menurut anda diperlukan penyuluhan, pemeriksaan

bumil,penimbangan balita dan pelayanan KB pada
posyandu/poskeskel?

9 Apakah menurut anda diperlukan pemeriksaan HIV dan Hepatitis

pada bumil?

10 Apakah menurut anda diperlukan pemantauan perkembangan

anak di posyandu dan TK ?

11 Apakah anda masih membutuhkan penyuluhan mengenai penyakit

menular seperti Diare,DB,TBC,Ispa/Pneumonia, kusta, HIV?

12 Apakah anda masih membutuhkan penyuluhan mengenai penyakit

tidak menular seperti DM, Hipertensi dan Cancer?

13 Apakah perlu dilakukan pemantauan/pemeriksaan garam yang

dikonsumsi masyarakat sudah mengandung yodium atau tidak
 untuk mencegah penyakit gondok ( pembesaran pada leher)?

14 Apakah perlu dilakukan pemantauan/kunjungan rumah / survey

keluarga sadar Gizi seperti informasi mengenai asi
eksklusif,makanan beragam,memakai garam beryodium?

15 Apakah kelas ibu pintar balita sehat (penyuluhan kesehatan, demo

masakan sehat serta perilaku hidup sehat)kepada ibu balita perlu
diadakan?

16 Apakah Perlu disediakan suatu tempat ( pos) untuk memantau dan

Meningkatkan gizi balita kurang( di garis kuning pada buku
kms/kartu menuju sehat) ?

17 Apakah perlu dilakukan pelacakan/ pemantauan/kunjungan rumah

balita gizi buruk ?

18 Apakah perlu pemberian makanan tambahan pada ibu hamil

kurang gizi,ibu menyusui kurang gizi,balita gizi buruk,balita
dibawah 2 tahun untuk keluarga miskin?

19 Apakah perlu dilakukan pelacakan/ pemantauan/kunjungan rumah

untuk pemberian vitamin A untuk balita dibawah 5 tahun ( untuk
mencegah kebutaan dini )?

20 Apakah Dalam upaya untuk meningkatkan kesehatan masyarakat

dalam mencegah penularan penyakit di tempat2 umum
(hotel,tempat ibadah,pasar, balai2 pengobatan,bidan praktek
swasta, salon2 kecantikan, depot air isi ulang, sekolah SD/SMP,
perkantoran, home industry ) perlu pembinaan dan pengawasan ?

21 Apakah perlu dilakukan pembinaan & pengawasan tempat2

pengelolahan makanan (warung, depot, kantin sekolah, pedagang
keliling di sekolah, catering, jasa boga home industri makanan
minuman ,untuk meningkatkan kewaspadaan dini keamanan
pangan di Sekolah ?

22 Apakah kegiatan pembinaan ( pemicuan) perlu dilakukan di

daerah yang belum bebas BABS (buang air besar sembarangan)
untuk meningkatkan kesadaran masyarakat dan merubah perilaku
hidup bersih dan sehat terkait BABS ?

23 Apakah perlu dilakukan pengawasan sarana DAM(depot air minum

isi ulang) dan sarana air bersih (sumur gali, PDAM) untuk
mencegah kejadian luar biasa diare dan penyakit lain yang
ditularkan melalui air yang tidak memenuhi syarat?

24 Apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan lingkungan

untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat
tentang bahaya penyakit berbasis lingkunganseperti DBD (demam
berdarah) , TBC ( batuk lebih dari 2 minggu) , ISPA (batuk pilek
panas), diare( mencret) , desentri (mencret berlendir) ,kecacingan?
25 Apakah perlu dilakukan penyemprotan / fogging dan
pemberantasan sarang jentik nyamuk (PSJN) bila ditemukan
penderita Demam berdarah ?

26 Apakah perlu dilakukan survey dan musyawarah untuk membahas

masalah yang terjadi disetiap kelurahan?

27 Apakah anda membutuhkan pembinaan remaja di lingkungan

anda?

28 Apakan menurut anda diperlukan pemeriksaan dan penyuluhan di

Posyandu Lansia?

29 Apakah perlu dilakukan penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan

(umum & Gigi) pada anak sekolah ?

30 Apakah menurut anda perlu sosialisasi tentang penyakit indra

(mata, pendengaran)?

31 Apakah diperlukan kegiatan pencegahan dan penanganan pada

Orang Dengan Masalah Kesehatan Jiwa (ODMK) dan Orang
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)?

32 Apakah diperlukan penyuluhan dan pemeriksaan pada pekerja

informal (yaitu: pekerja yang bekerja secara pribadi dan banyak
terdapat dikalangan masyarakat),seperti tukang
becak,buruh,sopir,pedagang,dll ?

33 Apakah perlu diadakan senam ringan (peregangan otot) diselah-

selah menunggu antrian?

34 Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah pada pasien beresiko

tinggi dan survey keluarga sehat pada masyarakat ?