PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPPA SKPD )

TAHUN ANGGARAN 2016

BELANJA LANGSUNG
NO DPPA SKPD : 1.02 01 01 34 12 5 2

URUSAN PEMERINTAHAN : 1 Urusan Wajib

BIDANG PEMERINTAHAN : 1.02 Kesehatan
UNIT ORGANISASI : 1.02 . 1.02.01 DINAS KESEHATAN
SUB UNIT ORGANISASI : 1.02 . 1.02.01 . 01 DINAS KESEHATAN
PROGRAM : 1.02 . 1.02.01 . 01 . 34 Program Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional
KEGIATAN : 1.02 . 1.02.01 . 01 . 34 . 12 Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Kradenan I
LOKASI KEGIATAN : Puskesmas Kradenan 1
SUMBER DANA : 27 Kapitasi JKN
JUMLAH ANGGARAN : 2.214.082.433,00 (Dua milyar dua ratus empat belas juta delapan puluh dua ribu empat ratus tiga puluh tiga rupiah)

PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : dr. Johari Angkasa
NIP : 19620701 198903 1 015
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
 NOMOR DPPA SKPD Formulir
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
DPPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
2.2.1
1.02 01 01 34 12 5 2

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1 Urusan Wajib

Bidang Pemerintahan : 1.02 Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 . 01 DINAS KESEHATAN
Program : 1.02 . 1.02.01 . 01 . 34 Program Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01 . 01 . 34 . 12 Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Kradenan I

Lokasi Kegiatan : Puskesmas Kradenan 1

Latar belakang perubahan /dianggarkan dalam :

Perubahan APBD

INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA    BELANJA LANGSUG

TOLAK UKUR KINERJA TARGET KINERJA

INDIKATOR
SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN

CAPAIAN PROGRAM Meningkatnya Kesejahteran Pegawai Puskesmas Meningkatnya Kesejahteran Pegawai Puskesmas 100 % 100 %

CAPAIAN PROGRAM Meningkatnya Kualitas Pelayanan Kesehatan Meningkatnya Kualitas Pelayanan Kesehatan 100 % 100 %

MASUKAN Jumlah Dana Jumlah Dana Rp. 1.508.200.000 Rp. 2.214.082.433

KELUARAN Terlaksananya Pembayaran Jasa Pelayanan Terlaksananya Pembayaran Jasa Pelayanan 100 % 100 %

KELUARAN Terlaksananya Pembelian Obat, Bahan Medis Pakai Habis Terlaksananya Pembelian Obat, Bahan Medis Pakai Habis 90 % 100 %
dan Alat Kesehatan dan Alat Kesehatan
KELUARAN Terlaksananya Belanja Peralatan dan Perlengkapan Terlaksananya Belanja Peralatan dan Perlengkapan 90 % 100 %
Kantor Kantor
KELUARAN Terlaksananya Upaya Kesehatan Perorangan Terlaksananya Upaya Kesehatan Perorangan 90 % 100 %

KELUARAN Terlaksananya pembelian bahan bakar minyak 80 %

HASIL Kualitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Meningkat Kualitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Meningkat 100 % 100 %

HASIL Tersedianya Obat, Bahan Medis Pakai Habis dan Alat Tersedianya Obat, Bahan Medis Pakai Habis dan Alat 90 % 90 %
Kesehatan di Puskesmas Kesehatan di Puskesmas
HASIL Tersedianya Peralatan dan Perlengkapan Kantor di Tersedianya Peralatan dan Perlengkapan Kantor di 90 % 90 %
Puskesmas Puskesmas
HASIL Terlaksananya Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Terlaksananya Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan 90 % 90 %
( UKP ) ( UKP )
HASIL Terlaksananya pembelian bahan bakar minyak 80 %

Kelompok Sasaran Kegiatan : Puskesmas, Masyarakat

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

5 BELANJA 143.207.923,00 1.508.200.000,00 277.517.110,50 2.214.082.433,00 705.882.433,00 46,80

5.2 BELANJA LANGSUNG 143.207.923,00 1.508.200.000,00 277.517.110,50 2.214.082.433,00 705.882.433,00 46,80

5.2.1 Belanja Pegawai 2.365.000,00 4.345.000,00 2.365.000,00 6.985.000,00 2.640.000,00 60,76

5 . 2 . 1 . 01 Honorarium PNS 2.365.000,00 4.345.000,00 2.365.000,00 6.985.000,00 2.640.000,00 60,76

5 . 2 . 1 . 01 . 01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 385.000,00 385.000,00 385.000,00 385.000,00 0,00 0,00

Honorarium penyusunan RKA/DPA 385.000,00 385.000,00 385.000,00 385.000,0 0,00 0,00

- Honorarium penyusunan RKA/DPA 1,00 kegiatan 385.000,00 385.000,00 1,00 kegiatan 385.000,00 385.000,00 0,00 0,00

5 . 2 . 1 . 01 . 02 Honorarium Tim Pengadaan Barang Dan 1.155.000,00 2.310.000,00 1.155.000,00 3.850.000,00 1.540.000,00 66,67
Jasa
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa 1.155.000,00 2.310.000,00 1.155.000,00 3.850.000,0 1.540.000,00 66,67

- Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa 1,00 org/kali 385.000,00 385.000,00 2,00 org/kali 385.000,00 770.000,00 385.000,00 100,00
( Pengadaan ATK )
- Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa 3,00 org/kali 385.000,00 1.155.000,00 4,00 org/kali 385.000,00 1.540.000,00 385.000,00 33,33
( Pengadaan Obat melalui e- catalog
dan Non e-catalog)
- Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa 2,00 org/kali 385.000,00 770.000,00 4,00 org/kali 385.000,00 1.540.000,00 770.000,00 100,00
( Pengadaan Bahan Medis Pakai Habis
melalui e- catalog dan Non e-catalog)

5 . 2 . 1 . 01 . 03 Honorarium Panitia Penerima Hasil 825.000,00 1.650.000,00 825.000,00 2.750.000,00 1.100.000,00 66,67
Pekerjaan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 825.000,00 1.650.000,00 825.000,00 2.750.000,0 1.100.000,00 66,67

- Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 1,00 org/kali 275.000,00 275.000,00 2,00 org/kali 275.000,00 550.000,00 275.000,00 100,00
(Pengadaan ATK)
- Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 3,00 org/kali 275.000,00 825.000,00 4,00 org/kali 275.000,00 1.100.000,00 275.000,00 33,33
(Pengadaan Obat melalui e-catalog dan
Non e-catalog)
- Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 2,00 org/kali 275.000,00 550.000,00 4,00 org/kali 275.000,00 1.100.000,00 550.000,00 100,00
(Pengadaan Bahan Medis Pakai Habis
melalui e-catalog dan Non e-catalog)

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 91.600.403,00 1.417.384.880,00 105.738.227,50 1.899.998.600,00 482.613.720,00 34,05

5 . 2 . 2 . 01 Belanja Bahan Pakai Habis 9.880.460,00 144.228.300,00 8.610.397,00 243.050.090,00 98.821.790,00 68,52

5 . 2 . 2 . 01 . 01 Belanja Alat Tulis Kantor 2.955.550,00 20.270.300,00 3.560.550,00 29.880.300,00 9.610.000,00 47,41

Belanja Alat Tulis Kantor 2.670.550,00 19.850.300,00 3.275.550,00 29.360.300,0 9.510.000,00 47,91

- Staples HD 50 2,00 buah 50.000,00 100.000,00 2,00 buah 50.000,00 100.000,00 0,00 0,00

- Staples HD 10 D 6,00 buah 22.000,00 132.000,00 6,00 buah 22.000,00 132.000,00 0,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 2

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- Isi Staples Besar 5,00 pak 25.000,00 125.000,00 5,00 pak 25.000,00 125.000,00 0,00 0,00

- Isi Staples kecil 12,00 pak 12.500,00 150.000,00 12,00 pak 12.500,00 150.000,00 0,00 0,00

- Kertas HVS F4 70 gr 80,00 rim 50.000,00 4.000.000,00 80,00 rim 50.000,00 4.000.000,00 0,00 0,00

- Kertas NCR 3 PLY 6,00 set/rim 195.000,00 1.170.000,00 6,00 set/rim 195.000,00 1.170.000,00 0,00 0,00

- Spidol Permanent 36,00 buah 8.000,00 288.000,00 36,00 buah 8.000,00 288.000,00 0,00 0,00

- Spidol White Board 20,00 buah 8.900,00 178.000,00 20,00 buah 8.900,00 178.000,00 0,00 0,00

- Ballpoint 24,00 buah 1.750,00 42.000,00 24,00 buah 1.750,00 42.000,00 0,00 0,00

- Pensil 2B 12,00 buah 5.000,00 60.000,00 12,00 buah 5.000,00 60.000,00 0,00 0,00

- Tinta Stempel 6,00 btl 10.500,00 63.000,00 6,00 btl 10.500,00 63.000,00 0,00 0,00

- Stam Date 4,00 buah 135.500,00 542.000,00 4,00 buah 135.500,00 542.000,00 0,00 0,00

- Binder clips no. 111 10,00 pak 10.000,00 100.000,00 10,00 pak 10.000,00 100.000,00 0,00 0,00

- Binder clips no. 155 10,00 pak 13.000,00 130.000,00 10,00 pak 13.000,00 130.000,00 0,00 0,00

- Binder clips no. 200 10,00 pak 14.000,00 140.000,00 10,00 pak 14.000,00 140.000,00 0,00 0,00

- Binder clips no. 260 10,00 pak 15.000,00 150.000,00 10,00 pak 15.000,00 150.000,00 0,00 0,00

- Paper clips no. 1 10,00 pak 35.000,00 350.000,00 10,00 pak 35.000,00 350.000,00 0,00 0,00

- Paper clips no. 3 10,00 pak 4.500,00 45.000,00 10,00 pak 4.500,00 45.000,00 0,00 0,00

- Tipe-X 10,00 buah 6.000,00 60.000,00 10,00 buah 6.000,00 60.000,00 0,00 0,00

- Corectioan pen 10,00 buah 4.000,00 40.000,00 10,00 buah 4.000,00 40.000,00 0,00 0,00

- Buku tulis isi 58 10,00 buah 4.000,00 40.000,00 10,00 buah 4.000,00 40.000,00 0,00 0,00

- Buku tulis isi 100 10,00 buah 6.500,00 65.000,00 10,00 buah 6.500,00 65.000,00 0,00 0,00

- Buku tulis folio isi 100 10,00 buah 19.000,00 190.000,00 10,00 buah 19.000,00 190.000,00 0,00 0,00

- Buku tulis folio isi 200 10,00 buah 43.000,00 430.000,00 10,00 buah 43.000,00 430.000,00 0,00 0,00

- Buku kwitansi tanggung 10,00 buah 11.500,00 115.000,00 10,00 buah 11.500,00 115.000,00 0,00 0,00

- Buku kwitansi besar 10,00 buah 13.500,00 135.000,00 10,00 buah 13.500,00 135.000,00 0,00 0,00

- Stopmap manila 6,00 pak 22.750,00 136.500,00 6,00 pak 22.750,00 136.500,00 0,00 0,00

- Snelhecter 12,00 buah 17.750,00 213.000,00 12,00 buah 17.750,00 213.000,00 0,00 0,00

- Bag folder folio 10,00 dozen 30.000,00 300.000,00 10,00 dozen 30.000,00 300.000,00 0,00 0,00

- Lem kental besar 5,00 buah 6.000,00 30.000,00 5,00 buah 6.000,00 30.000,00 0,00 0,00

- Toner printer laser jet black toner 6,00 unit 990.000,00 5.940.000,00 13,00 unit 990.000,00 12.870.000,00 6.930.000,00 116,67
( cartridge)
- Tinta printer ink jet black (cartridge) 6,00 unit 255.000,00 1.530.000,00 6,00 unit 255.000,00 1.530.000,00 0,00 0,00
PG-830
- Tinta printer ink jet color (cartridge) 3,00 unit 350.000,00 1.050.000,00 3,00 unit 350.000,00 1.050.000,00 0,00 0,00
CL-381
- Tinta printer ink jet black (refil 100 ml) 6,00 botol 50.000,00 300.000,00 6,00 botol 50.000,00 300.000,00 0,00 0,00

- Tinta printer ink jet cyan (refil 100 ml) 4,00 botol 50.000,00 200.000,00 4,00 botol 50.000,00 200.000,00 0,00 0,00

- Tinta printer ink jet magenta (refil 4,00 botol 50.000,00 200.000,00 4,00 botol 50.000,00 200.000,00 0,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 3

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12
100 ml)
- Tinta printer ink jet yellow (refil 100 ml) 4,00 botol 50.000,00 200.000,00 4,00 botol 50.000,00 200.000,00 0,00 0,00

- Pita printer dot metrik 12,00 unit 75.900,00 910.800,00 12,00 unit 75.900,00 910.800,00 0,00 0,00

- Tinta printer ink jet black (cartridge) 0,00 0,00 0,00 6,00 unit 255.000,00 1.530.000,00 1.530.000,00 0,00
PG-40
- Tinta printer ink jet color (cartridge) 0,00 0,00 0,00 3,00 unit 350.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 0,00
CL-41
ATK untuk dokumen belanja pengadaan 95.000,00 140.000,00 95.000,00 140.000,0 0,00 0,00
Alat Tulis Kantor
- Kertas HVS A4 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 0,00 0,00

- Tinta printer 1,00 botol 50.000,00 50.000,00 1,00 botol 50.000,00 50.000,00 0,00 0,00

ATK untuk dokumen belanja pengadaan 95.000,00 140.000,00 95.000,00 190.000,0 50.000,00 35,71
Obat - obatan
- Kertas HVS A4 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 0,00 0,00

- Tinta printer 1,00 botol 50.000,00 50.000,00 2,00 botol 50.000,00 100.000,00 50.000,00 100,00

ATK untuk dokumen belanja pengadaan 95.000,00 140.000,00 95.000,00 190.000,0 50.000,00 35,71
Bahan Medis Pakai Habis / perbelkes

- Kertas HVS A4 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 0,00 0,00

- Tinta printer 1,00 botol 50.000,00 50.000,00 2,00 botol 50.000,00 100.000,00 50.000,00 100,00

5 . 2 . 2 . 01 . 04 Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos 36.000,00 801.000,00 36.000,00 1.266.000,00 465.000,00 58,05
Lainnya
Belanja Materai 9.000,00 600.000,00 9.000,00 420.000,0 (180.000,00) (30,00)

- Materai @ 3000,- 40,00 lembar 3.000,00 120.000,00 20,00 lembar 3.000,00 60.000,00 (60.000,00) (50,00)

- Materai @ 6000,- 80,00 lembar 6.000,00 480.000,00 60,00 lembar 6.000,00 360.000,00 (120.000,00) (25,00)

Materai untuk dokumen pengadaan Alat 9.000,00 51.000,00 9.000,00 90.000,0 39.000,00 76,47
Tulis Kantor
- Materai @ 3000 5,00 lembar 3.000,00 15.000,00 10,00 lembar 3.000,00 30.000,00 15.000,00 100,00

- Materai @ 6000,- 6,00 lembar 6.000,00 36.000,00 10,00 lembar 6.000,00 60.000,00 24.000,00 66,67

Materai untuk dokumen pengadaan Obat - 9.000,00 75.000,00 9.000,00 390.000,0 315.000,00 420,00
obatan
- Materai @ 3000,- 5,00 lembar 3.000,00 15.000,00 10,00 lembar 3.000,00 30.000,00 15.000,00 100,00

- Materai @ 6000,- 10,00 lembar 6.000,00 60.000,00 60,00 lembar 6.000,00 360.000,00 300.000,00 500,00

Materai untuk dokumen pengadaan Bahan 9.000,00 75.000,00 9.000,00 366.000,0 291.000,00 388,00
Medis Pakai Habis / perbelkes
- Materai @ 3000,- 5,00 lembar 3.000,00 15.000,00 10,00 lembar 3.000,00 30.000,00 15.000,00 100,00

- Materai @ 6000,- 10,00 lembar 6.000,00 60.000,00 56,00 lembar 6.000,00 336.000,00 276.000,00 460,00

5 . 2 . 2 . 01 . 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 0,00 0,00 8.500,00 9.044.000,00 9.044.000,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 4

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

Bahan Bakar Minyak 0,00 0,00 8.500,00 9.044.000,0 9.044.000,00 0,00

- Belanja BBM 0,00 0,00 0,00 1.064,00 liter 8.500,00 9.044.000,00 9.044.000,00 0,00

5 . 2 . 2 . 01 . 17 Belanja Bahan Medis Pakai Habis 6.888.910,00 123.157.000,00 5.005.347,00 202.859.790,00 79.702.790,00 64,72

Belanja Medis Pakai Habis/Perbelkes 6.888.910,00 123.157.000,00 5.005.347,00 202.859.790,0 79.702.790,00 64,72

- Antiseptik dan disinfektan- alkohol 70% 100,00 botol 27.950,00 2.795.000,00 120,00 botol 22.575,00 2.709.000,00 (86.000,00) (3,08)

- Catgut kromik no. 2,0 3,00 roll/bok 1.332.500,00 3.997.500,00 5,00 roll/bok 970.000,00 4.850.000,00 852.500,00 21,33

- Catgut kromik no. 3,0 1,00 roll/bok 1.332.500,00 1.332.500,00 3,00 roll/bok 950.000,00 2.850.000,00 1.517.500,00 113,88

- Folley catheter 2 way no.16 5,00 bok 104.000,00 520.000,00 7,00 bok 82.400,00 576.800,00 56.800,00 10,92

- Folley catheter 2 way no.18 5,00 bok 104.000,00 520.000,00 5,00 bok 82.400,00 412.000,00 (108.000,00) (20,77)

- Handscun steril no.6,5 2,00 bok 95.000,00 190.000,00 200,00 pair 7.900,00 1.580.000,00 1.390.000,00 731,58

- Handscun steril no.7 10,00 bok 95.000,00 950.000,00 460,00 pair 7.900,00 3.634.000,00 2.684.000,00 282,53

- Handscun steril no.7,5 10,00 bok 95.000,00 950.000,00 400,00 pair 7.900,00 3.160.000,00 2.210.000,00 232,63

- Handscun steril no.8 10,00 bok 95.000,00 950.000,00 110,00 pair 7.900,00 869.000,00 (81.000,00) (8,53)

- Hipavix 10,00 roll 180.400,00 1.804.000,00 60,00 roll 112.100,00 6.726.000,00 4.922.000,00 272,84

- Infusion set pediatri 750,00 buah 10.855,00 8.141.250,00 1.000,00 buah 5.459,00 5.459.000,00 (2.682.250,00) (32,95)

- Infusion set dewasa 1.500,00 buah 10.855,00 16.282.500,00 2.000,00 buah 7.900,00 15.800.000,00 (482.500,00) (2,96)

- IV Catheter 20X1" 450,00 buah 9.750,00 4.387.500,00 1.000,00 buah 6.500,00 6.500.000,00 2.112.500,00 48,15

- IV Catheter 22X1/4" 450,00 buah 9.750,00 4.387.500,00 1.000,00 buah 6.500,00 6.500.000,00 2.112.500,00 48,15

- IV Catheter 22X1" 800,00 buah 9.750,00 7.800.000,00 1.000,00 buah 6.500,00 6.500.000,00 (1.300.000,00) (16,67)

- IV Catheter 24X3/4" 800,00 buah 9.750,00 7.800.000,00 1.000,00 buah 6.500,00 6.500.000,00 (1.300.000,00) (16,67)

- IV Catheter 24X1" 800,00 buah 9.750,00 7.800.000,00 850,00 buah 6.500,00 5.525.000,00 (2.275.000,00) (29,17)

- Kasa hidrophil uk.40 yardX80 cm 36,00 gulung 136.500,00 4.914.000,00 40,00 gulung 108.150,00 4.326.000,00 (588.000,00) (11,97)

- Kasa pembalut hidrophil uk.40 X 10 cm 1.000,00 gulung 1.900,00 1.900.000,00 2.000,00 gulung 1.545,00 3.090.000,00 1.190.000,00 62,63

- Kasa pembalut hidrophil uk.40 X 5 cm 1.000,00 gulung 1.000,00 1.000.000,00 1.500,00 gulung 773,00 1.159.500,00 159.500,00 15,95

- Kapas 40,00 kg 80.000,00 3.200.000,00 50,00 kg 57.305,00 2.865.250,00 (334.750,00) (10,46)

- Oxyflo canula 500,00 buah 7.350,00 3.675.000,00 500,00 buah 7.350,00 3.675.000,00 0,00 0,00

- Plaster 50,00 gulung 44.300,00 2.215.000,00 120,00 gulung 35.532,00 4.263.840,00 2.048.840,00 92,50

- Safeglove examination 12,00 bok 42.000,00 504.000,00 0,00 0,00 0,00 (504.000,00) (100,00)

- Safeglove examination ukuran (M) 0,00 0,00 0,00 112,00 bok 47.000,00 5.264.000,00 5.264.000,00 0,00
- Slik 2/0 rol 100m 3,00 buah 1.267.500,00 3.802.500,00 5,00 buah 450.000,00 2.250.000,00 (1.552.500,00) (40,83)

- Slik 3/0 rol 100m 1,00 buah 1.267.500,00 1.267.500,00 3,00 buah 400.000,00 1.200.000,00 (67.500,00) (5,33)

- Spuit disposible 1 cc 10,00 bok 84.500,00 845.000,00 25,00 bok 84.468,00 2.111.700,00 1.266.700,00 149,91

- Spuit disposible 2,5 cc 50,00 bok 84.500,00 4.225.000,00 60,00 bok 71.390,00 4.283.400,00 58.400,00 1,38

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 5

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- Spuit disposible 3 cc 50,00 bok 84.500,00 4.225.000,00 75,00 bok 84.500,00 6.337.500,00 2.112.500,00 50,00

- Spuit disposible 5 cc 50,00 bok 97.500,00 4.875.000,00 70,00 bok 97.500,00 6.825.000,00 1.950.000,00 40,00

- Spuit disposible 10 cc 5,00 bok 120.250,00 601.250,00 15,00 bok 130.200,00 1.953.000,00 1.351.750,00 224,82

- Surgical mask 250,00 bok 30.000,00 7.500.000,00 0,00 0,00 0,00 (7.500.000,00) (100,00)

- Surgical mask Tie on 0,00 0,00 0,00 315,00 bok 24.000,00 7.560.000,00 7.560.000,00 0,00

- Umbilical cort klem 1.000,00 pcs 1.300,00 1.300.000,00 1.000,00 pcs 1.300,00 1.300.000,00 0,00 0,00

- Underpad 1.000,00 buah 6.500,00 6.500.000,00 1.500,00 buah 5.000,00 7.500.000,00 1.000.000,00 15,38

- Urine bag 0,00 0,00 0,00 500,00 pcs 5.500,00 2.750.000,00 2.750.000,00 0,00

- Lisol 1 liter 0,00 0,00 0,00 67,00 botol 45.000,00 3.015.000,00 3.015.000,00 0,00

- Surgical mask earloop 0,00 0,00 0,00 250,00 bok 24.000,00 6.000.000,00 6.000.000,00 0,00

- Fletcer powder 0,00 0,00 0,00 7,00 pot 45.000,00 315.000,00 315.000,00 0,00

- Cairan Antiseptik dan Desinfektan untuk 0,00 0,00 0,00 20,00 jrigen/gln 650.000,00 13.000.000,00 13.000.000,00 0,00
tangan
- Safeglove examination ukuran (L) 0,00 0,00 0,00 240,00 bok 47.000,00 11.280.000,00 11.280.000,00 0,00

- Pempres Dewasa 0,00 0,00 0,00 1.140,00 buah 12.500,00 14.250.000,00 14.250.000,00 0,00

- Aquagel sterile jely 0,00 0,00 0,00 30,00 tube 39.000,00 1.170.000,00 1.170.000,00 0,00

- Handscun Panjang 0,00 0,00 0,00 120,00 pair 12.000,00 1.440.000,00 1.440.000,00 0,00

- Ethil Klorida spray 0,00 0,00 0,00 24,00 botol 140.000,00 3.360.000,00 3.360.000,00 0,00

- Folley catheter 2 way no.14 0,00 0,00 0,00 2,00 bok 82.400,00 164.800,00 164.800,00 0,00

5 . 2 . 2 . 02 Belanja Bahan/Material 816.793,00 291.572.580,00 7.182.530,50 547.376.710,00 255.804.130,00 87,73

5 . 2 . 2 . 02 . 03 Belanja Bahan Obat-Obatan 816.793,00 291.572.580,00 835.955,50 522.179.910,00 230.607.330,00 79,09

Belanja Obat - obatan 816.793,00 291.572.580,00 835.955,50 522.179.910,0 230.607.330,00 79,09

- Air untuk injeksi 25 ml 1.200,00 vial/ampul 3.300,00 3.960.000,00 1.500,00 vial/ampul 2.000,00 3.000.000,00 (960.000,00) (24,24)

- Alupurinol tablet 100 mg 6.000,00 kap/tablet 129,00 774.000,00 6.500,00 kap/tablet 129,00 838.500,00 64.500,00 8,33

- Alprazolam 0,5 mg 400,00 kap/tablet 321,00 128.400,00 600,00 kap/tablet 321,00 192.600,00 64.200,00 50,00

- Aminofilin inj 24mg 360,00 ampul 5.735,00 2.064.600,00 420,00 ampul 5.735,00 2.408.700,00 344.100,00 16,67

- Amplodipin 5 mg 600,00 tablet 281,00 168.600,00 1.100,00 tablet 281,00 309.100,00 140.500,00 83,33

- Amoksisilin 500 mg 40.000,00 tablet 544,00 21.760.000,00 140.000,00 tablet 250,00 35.000.000,00 13.240.000,00 60,85

- Amoksisilin sirup kering 125 mg 700,00 botol 4.768,00 3.337.600,00 750,00 botol 2.568,00 1.926.000,00 (1.411.600,00) (42,29)

- Ampisilin serbuk injeksi 1000 mg 3.000,00 vial 9.945,00 29.835.000,00 3.000,00 vial 7.800,00 23.400.000,00 (6.435.000,00) (21,57)

- Antasida DOEN 40.000,00 tablet 113,00 4.520.000,00 76.000,00 tablet 113,00 8.588.000,00 4.068.000,00 90,00

- Antasida DOEN suspension 500,00 botol 3.240,00 1.620.000,00 2.400,00 botol 2.500,00 6.000.000,00 4.380.000,00 270,37

- Anti bakteri DOEN salep kulit 336,00 tube 3.774,00 1.268.064,00 650,00 tube 3.850,00 2.502.500,00 1.234.436,00 97,35

- Antimigren 1.000,00 tablet 203,00 203.000,00 2.500,00 tablet 203,00 507.500,00 304.500,00 150,00

- Asam Askorbat (vit. c ) 4.000,00 tablet 239,00 956.000,00 0,00 0,00 0,00 (956.000,00) (100,00)

- Asam Askorbat (vit. c ) tab. 250 mg 0,00 0,00 0,00 6.500,00 tablet 240,00 1.560.000,00 1.560.000,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 6

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- Asam mefenamat 500mg 20.000,00 tablet 168,00 3.360.000,00 36.000,00 tablet 168,00 6.048.000,00 2.688.000,00 80,00

- Asam traneksamat injeksi 50mg 150,00 ampul 4.425,00 663.750,00 150,00 ampul 4.425,00 663.750,00 0,00 0,00

- Asiklovir 400mg 500,00 tablet 504,00 252.000,00 1.000,00 tablet 511,00 511.000,00 259.000,00 102,78

- Antapulgit 600mg 2.000,00 tablet 285,00 570.000,00 4.400,00 tablet 285,00 1.254.000,00 684.000,00 120,00

- Atropin injeksi 0,25mg 100,00 ampul 2.025,00 202.500,00 240,00 ampul 2.025,00 486.000,00 283.500,00 140,00

- Bedak salisil serbuk 300,00 pot 1.875,00 562.500,00 0,00 0,00 0,00 (562.500,00) (100,00)

- Bedak salisil serbuk 2% 0,00 0,00 0,00 2.200,00 pot 1.250,00 2.750.000,00 2.750.000,00 0,00

- Betametasom krim 240,00 tube 2.280,00 547.200,00 2.000,00 tube 2.280,00 4.560.000,00 4.012.800,00 733,33

- Bisakodil suppositoria 10mg 100,00 bok 9.068,00 906.800,00 250,00 bok 9.068,00 2.267.000,00 1.360.200,00 150,00

- Bisakodil suppositoria 5mg 120,00 bok 7.485,00 898.200,00 240,00 bok 7.485,00 1.796.400,00 898.200,00 100,00

- Bisoprolol 2,5mg 100,00 tablet 1.119,00 111.900,00 100,00 tablet 995,00 99.500,00 (12.400,00) (11,08)

- Deksametason injeksi 300,00 ampul 2.923,00 876.900,00 2.500,00 ampul 2.923,00 7.307.500,00 6.430.600,00 733,33

- Deksametason 0,5mg 6.000,00 tablet 132,00 792.000,00 15.000,00 tablet 132,00 1.980.000,00 1.188.000,00 150,00

- Diazepam Larutan rektal 60,00 tube 17.288,00 1.037.280,00 600,00 tube 17.288,00 10.372.800,00 9.335.520,00 900,00

- Diazepam 2mg tab. 3.000,00 tablet 68,00 204.000,00 3.000,00 tablet 68,00 204.000,00 0,00 0,00

- Diazepan injeksi 60,00 ampul 6.270,00 376.200,00 100,00 ampul 8.000,00 800.000,00 423.800,00 112,65

- Difenhidramin injeksi 90,00 ampul 1.575,00 141.750,00 500,00 ampul 1.575,00 787.500,00 645.750,00 455,56

- Dimenhidramin 50mg 200,00 tablet 156,00 31.200,00 1.400,00 tablet 156,00 218.400,00 187.200,00 600,00

- Doksisiklin 100mg 500,00 tablet 405,00 202.500,00 500,00 tablet 405,00 202.500,00 0,00 0,00

- Domperidol suspensi 5mg 100,00 botol 5.000,00 500.000,00 300,00 botol 5.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00 200,00

- Efedrin injeksi 50mg 100,00 ampul 19.485,00 1.948.500,00 150,00 ampul 19.485,00 2.922.750,00 974.250,00 50,00

- Eritromisin 500mg 400,00 tablet 1.395,00 558.000,00 2.500,00 tablet 1.395,00 3.487.500,00 2.929.500,00 525,00

- Eugenol cairan 6,00 botol 25.000,00 150.000,00 6,00 botol 25.000,00 150.000,00 0,00 0,00

- Fenobarbital 10 mg 3.000,00 tablet 330,00 990.000,00 3.000,00 tablet 330,00 990.000,00 0,00 0,00

- Fitomenadion 2.000,00 tablet 945,00 1.890.000,00 2.000,00 tablet 945,00 1.890.000,00 0,00 0,00

- Fitomenadion injeksi 2mg 800,00 ampul 5.126,00 4.100.800,00 800,00 ampul 5.126,00 4.100.800,00 0,00 0,00

- Flusinolon asetonid salep 150,00 tube 8.234,00 1.235.100,00 420,00 tube 8.234,00 3.458.280,00 2.223.180,00 180,00

- Furosemid injeksi 25,00 ampul 2.744,00 68.600,00 25,00 ampul 2.744,00 68.600,00 0,00 0,00

- Furosemid tablet 40mg 600,00 tablet 128,00 76.800,00 1.000,00 tablet 128,00 128.000,00 51.200,00 66,67

- Garam oralit serbuk 1.400,00 sachet 432,00 604.800,00 4.000,00 sachet 432,00 1.728.000,00 1.123.200,00 185,71

- Gemfibrosil 300mg 2.000,00 tablet 434,00 868.000,00 2.000,00 tablet 434,00 868.000,00 0,00 0,00

- Gentamisin TM 0,3% 336,00 botol 4.791,00 1.609.776,00 720,00 botol 4.791,00 3.449.520,00 1.839.744,00 114,29

- Glibeklamid 5mg 25.000,00 tablet 84,00 2.100.000,00 25.000,00 tablet 84,00 2.100.000,00 0,00 0,00

- Glimepiride    1mg 600,00 tablet 398,00 238.800,00 3.200,00 tablet 398,00 1.273.600,00 1.034.800,00 433,33

- Glukosa larutan infus 10% steril 100,00 botol 8.550,00 855.000,00 100,00 botol 8.550,00 855.000,00 0,00 0,00

- Glukosa larutan infus 5% steril 250,00 botol 7.800,00 1.950.000,00 250,00 botol 7.800,00 1.950.000,00 0,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 7

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- Haloperidol 6.000,00 tablet 144,00 864.000,00 6.000,00 tablet 144,00 864.000,00 0,00 0,00

- Hidroklorotiazid 25mg 3.000,00 tablet 224,00 672.000,00 3.000,00 tablet 224,00 672.000,00 0,00 0,00

- Hidrokortison krim 2,5% 500,00 tube 4.197,00 2.098.500,00 3.000,00 tube 4.197,00 12.591.000,00 10.492.500,00 500,00

- Hiosin butilbromid    injeksi 20mg 100,00 ampul 6.750,00 675.000,00 100,00 ampul 6.750,00 675.000,00 0,00 0,00

- Ibuprofen 400mg 1.200,00 tablet 225,00 270.000,00 22.000,00 tablet 225,00 4.950.000,00 4.680.000,00 1.733,33

- Isosorbit dinitrat 10mg 0,00 0,00 0,00 2.400,00 tablet 189,00 453.600,00 453.600,00 0,00

- Isosorbit dinitrat 5mg 2.400,00 tablet 132,00 316.800,00 0,00 0,00 0,00 (316.800,00) (100,00)

- Kalium klorida 600mg 100,00 tablet 2.370,00 237.000,00 230,00 tablet 2.370,00 545.100,00 308.100,00 130,00

- Kalsium Glukonat injeksi 20,00 ampul 11.700,00 234.000,00 120,00 ampul 11.700,00 1.404.000,00 1.170.000,00 500,00

- Kalsium Laktat 500mg 24.000,00 tablet 105,00 2.520.000,00 0,00 0,00 0,00 (2.520.000,00) (100,00)

- Kalsium Laktat 500mg (kalk) 0,00 0,00 0,00 60.000,00 tablet 105,00 6.300.000,00 6.300.000,00 0,00

- Kaptopril 25mg 15.000,00 tablet 126,00 1.890.000,00 15.000,00 tablet 126,00 1.890.000,00 0,00 0,00

- Kaptopril 12,5mg 12.000,00 tablet 93,00 1.116.000,00 22.000,00 tablet 93,00 2.046.000,00 930.000,00 83,33

- Karbamazepin 200mg 4.000,00 tablet 368,00 1.472.000,00 5.000,00 tablet 390,00 1.950.000,00 478.000,00 32,47

- Ketokonazol krim 2% 240,00 tube 4.275,00 1.026.000,00 540,00 tube 4.275,00 2.308.500,00 1.282.500,00 125,00

- Ketokonazol 200mg 2.500,00 tablet 450,00 1.125.000,00 2.500,00 tablet 450,00 1.125.000,00 0,00 0,00

- Ketorolac injeksi 30mg 1.500,00 ampul 3.450,00 5.175.000,00 2.500,00 ampul 3.450,00 8.625.000,00 3.450.000,00 66,67

- KLindamisin 300mg 4.000,00 kapsul 830,00 3.320.000,00 6.000,00 kapsul 830,00 4.980.000,00 1.660.000,00 50,00

- Kloramfenicol suspensi 125 mg 1.000,00 botol 5.520,00 5.520.000,00 2.000,00 botol 5.520,00 11.040.000,00 5.520.000,00 100,00

- Klorfeniramina maleat (CTM) 90.000,00 tablet 77,00 6.930.000,00 105.000,00 tablet 51,00 5.355.000,00 (1.575.000,00) (22,73)

- Klorpromazin 100mg 4.000,00 tablet 216,00 864.000,00 4.000,00 tablet 216,00 864.000,00 0,00 0,00

- Kotrimoksazol DOEN I kombinasi 3.600,00 tablet 228,00 820.800,00 4.600,00 tablet 228,00 1.048.800,00 228.000,00 27,78

- Korimoksazol suspensi kombinasi 400,00 botol 3.525,00 1.410.000,00 0,00 0,00 0,00 (1.410.000,00) (100,00)

- Kotrimoksazol suspensi kombinasi 0,00 0,00 0,00 1.500,00 botol 3.525,00 5.287.500,00 5.287.500,00 0,00

- Lanzoprazol 30mg 500,00 kapsul 710,00 355.000,00 1.000,00 kapsul 710,00 710.000,00 355.000,00 100,00

- Ringer Laktat larutan infus 11.000,00 botol 7.800,00 85.800.000,00 11.000,00 botol 7.800,00 85.800.000,00 0,00 0,00

- Lidokain injeksi 500,00 ampul 2.045,00 1.022.500,00 750,00 ampul 2.045,00 1.533.750,00 511.250,00 50,00

- Loperamid 2mg 3.000,00 tablet 134,00 402.000,00 3.000,00 tablet 134,00 402.000,00 0,00 0,00

- Magnesium sulfat 40 % injeksi 120,00 ampul 5.250,00 630.000,00 600,00 ampul 3.650,00 2.190.000,00 1.560.000,00 247,62

- Metformin HCL 500mg 1.000,00 tablet 169,00 169.000,00 1.500,00 tablet 169,00 253.500,00 84.500,00 50,00

- Metilergometrin Maleat 0,125mg 1.200,00 tablet 231,00 277.200,00 1.200,00 tablet 231,00 277.200,00 0,00 0,00

- Metilergometrin Maleat injeksi 200,00 ampul 4.125,00 825.000,00 200,00 ampul 4.125,00 825.000,00 0,00 0,00

- Metilprenisolon 4mg 500,00 tablet 308,00 154.000,00 500,00 tablet 308,00 154.000,00 0,00 0,00

- Metronidazol sirup 600,00 botol 6.150,00 3.690.000,00 300,00 botol 4.330,00 1.299.000,00 (2.391.000,00) (64,80)

- Metronidazol 500mg 10.000,00 tablet 240,00 2.400.000,00 10.000,00 tablet 240,00 2.400.000,00 0,00 0,00

- Nacl 0,9% 150,00 botol 7.050,00 1.057.500,00 150,00 botol 7.050,00 1.057.500,00 0,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 8

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- Natrium Diklofenak 50mg 1.200,00 tablet 300,00 360.000,00 2.500,00 tablet 300,00 750.000,00 390.000,00 108,33

- Nifedipin 10mg 3.000,00 tablet 150,00 450.000,00 3.000,00 tablet 150,00 450.000,00 0,00 0,00

- Nistatin tablet salut 500.000 IU/g 500,00 tablet 960,00 480.000,00 500,00 tablet 960,00 480.000,00 0,00 0,00

- Oksitoksin ijeksi 350,00 ampul 3.300,00 1.155.000,00 350,00 ampul 3.300,00 1.155.000,00 0,00 0,00

- Omeprazol 20mg 600,00 kapul 317,00 190.200,00 600,00 kapul 317,00 190.200,00 0,00 0,00

- Parasetamol sirup 120mg 1.500,00 botol 2.157,00 3.235.500,00 0,00 0,00 0,00 (3.235.500,00) (100,00)

- Parasetamol sirup 125mg 0,00 0,00 0,00 2.500,00 botol 2.157,00 5.392.500,00 5.392.500,00 0,00

- Parasetamol 500mg 80.000,00 tablet 134,00 10.720.000,00 0,00 0,00 0,00 (10.720.000,00) (100,00)

- Parasetamol tab. 500mg 0,00 0,00 0,00 120.000,00 tablet 134,00 16.080.000,00 16.080.000,00 0,00

- Piridoksin ( Vit B6 ) 10mg 3.500,00 tablet 165,00 577.500,00 60.000,00 tablet 165,00 9.900.000,00 9.322.500,00 1.614,29

- Povidon lodida larutan 10% 30ml 150,00 botol 3.245,00 486.750,00 0,00 0,00 0,00 (486.750,00) (100,00)

- Povidon lodine larutan 10% 30ml 0,00 0,00 0,00 150,00 botol 3.245,00 486.750,00 486.750,00 0,00

- Povidon lodida larutan 10% 300ml 60,00 botol 21.305,00 1.278.300,00 0,00 0,00 0,00 (1.278.300,00) (100,00)

- Povidon lodine larutan 10% 300ml 0,00 0,00 0,00 60,00 botol 21.305,00 1.278.300,00 1.278.300,00 0,00

- Prednison 5mg 8.000,00 tablet 171,00 1.368.000,00 8.000,00 tablet 161,00 1.288.000,00 (80.000,00) (5,85)

- Propranolol 10mg 0,00 0,00 0,00 1.400,00 tablet 161,00 225.400,00 225.400,00 0,00

- Propranolol 40mg 1.400,00 tablet 161,00 225.400,00 0,00 0,00 0,00 (225.400,00) (100,00)

- Propiltiourasil 100mg 3.500,00 tab/kapul 479,00 1.676.500,00 3.500,00 tab/kapul 479,00 1.676.500,00 0,00 0,00

- Ranitidin injeksi 25mg 2.500,00 ampul 1.710,00 4.275.000,00 3.700,00 ampul 2.000,00 7.400.000,00 3.125.000,00 73,10

- Ranitidin 150mg 1.000,00 tablet 180,00 180.000,00 1.000,00 tablet 180,00 180.000,00 0,00 0,00

- Salbutamol cairan ih 0,1% 60,00 botol 9.931,00 595.860,00 60,00 botol 9.931,00 595.860,00 0,00 0,00

- Salbutamol 2mg 6.000,00 tablet 89,00 534.000,00 6.000,00 tablet 89,00 534.000,00 0,00 0,00

- Salep 2-4 kombinasi 240,00 tube 3.000,00 720.000,00 1.000,00 tube 3.024,00 3.024.000,00 2.304.000,00 320,00

- Sefadroksil 500mg 2.500,00 tablet 764,00 1.910.000,00 2.500,00 tablet 764,00 1.910.000,00 0,00 0,00

- Sefiksim 100mg 600,00 kapsul 1.275,00 765.000,00 600,00 kapsul 1.275,00 765.000,00 0,00 0,00

- Sefotaksim 1 gr injeksi 0,00 0,00 0,00 3.000,00 vial 5.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 0,00

- Sefotaksim injeksi 1.000,00 ampul 4.425,00 4.425.000,00 0,00 0,00 0,00 (4.425.000,00) (100,00)

- Setirizin 10mg 1.400,00 tablet 272,00 380.800,00 1.400,00 tablet 143,00 200.200,00 (180.600,00) (47,43)

- Simvastatin 10mg 36.000,00 tablet 254,00 9.144.000,00 36.000,00 tablet 140,00 5.040.000,00 (4.104.000,00) (44,88)

- Siprofloksasin 500mg 3.600,00 tablet 383,00 1.378.800,00 3.600,00 tablet 383,00 1.378.800,00 0,00 0,00

- Vitamin B komlpek 2.500,00 tablet 161,00 402.500,00 40.000,00 tablet 115,00 4.600.000,00 4.197.500,00 1.042,86

- Serum Anti Bisa Ular 5,00 vial 475.010,00 2.375.050,00 5,00 vial 473.430,00 2.367.150,00 (7.900,00) (0,33)

- Antalgin 4.000,00 tablet 285,00 1.140.000,00 12.000,00 tablet 250,00 3.000.000,00 1.860.000,00 163,16

- Alinamin injeksi 100,00 ampul 25.000,00 2.500.000,00 100,00 ampul 25.035,00 2.503.500,00 3.500,00 0,14

- Betahistin tab 1.500,00 tab 400,00 600.000,00 1.500,00 tab 400,00 600.000,00 0,00 0,00

- Tablet Tambah Darah kombinasi 8.500,00 tablet 74,00 629.000,00 27.000,00 tablet 360,00 9.720.000,00 9.091.000,00 1.445,31

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 9

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- Glyceril Guaiacolat 100 mg 0,00 0,00 0,00 95.000,00 tablet 50,00 4.750.000,00 4.750.000,00 0,00

- Paresetamol 100 mg 0,00 0,00 0,00 7.000,00 tablet 50,00 350.000,00 350.000,00 0,00

- Aminopilin Tablet scored 200 mg 0,00 0,00 0,00 6.000,00 tablet 150,00 900.000,00 900.000,00 0,00

- Ambroxol    tablet 30 mg 0,00 0,00 0,00 30.000,00 tablet 210,00 6.300.000,00 6.300.000,00 0,00

- OBH 0,00 0,00 0,00 750,00 botol 4.400,00 3.300.000,00 3.300.000,00 0,00

- kloramfenicol tetes telinga 3 % 0,00 0,00 0,00 733,00 botol 8.000,00 5.864.000,00 5.864.000,00 0,00

- Ambroxol syrup 15 mg/5 ml 0,00 0,00 0,00 1.500,00 botol 6.500,00 9.750.000,00 9.750.000,00 0,00

- Kombinasi vitamin B1 50 mg, B6 100 0,00 0,00 0,00 41.000,00 tablet 400,00 16.400.000,00 16.400.000,00 0,00
mg, B12 100 mcg tablet
- Zinc tablet dispersible 20 mg 0,00 0,00 0,00 3.000,00 tablet 650,00 1.950.000,00 1.950.000,00 0,00

- Thiamfenikol 500 mg 0,00 0,00 0,00 12.000,00 kap/tab 740,00 8.880.000,00 8.880.000,00 0,00

- Vitamin A 100.000 IU (botol, 50 kapsul 0,00 0,00 0,00 1.200,00 kapsul 960,00 1.152.000,00 1.152.000,00 0,00

- Vitamin A 200.000 IU (botol, 50 kapsul) 0,00 0,00 0,00 1.200,00 kapsul 1.250,00 1.500.000,00 1.500.000,00 0,00

- Asiklovir 5 % krim 0,00 0,00 0,00 900,00 tube 4.450,00 4.005.000,00 4.005.000,00 0,00

- Thiamin 0,00 0,00 0,00 6.000,00 tablet 120,00 720.000,00 720.000,00 0,00

- lactas calcium 0,00 0,00 0,00 20.000,00 tab 67,50 1.350.000,00 1.350.000,00 0,00

- Multivitamin Tablet 0,00 0,00 0,00 30.000,00 tab 850,00 25.500.000,00 25.500.000,00 0,00

5 . 2 . 2 . 02 . 09 Belanja Bahan Laboratorium 0,00 0,00 6.346.575,00 25.196.800,00 25.196.800,00 0,00

Belanja Bahan Laboratorium 0,00 0,00 6.346.575,00 25.196.800,0 25.196.800,00 0,00

- Tube edta plh 13X75 3.0 blblce lav 0,00 0,00 0,00 2,00 bok 211.400,00 422.800,00 422.800,00 0,00

- Hemoglobin Starter Kit Mission 0,00 0,00 0,00 1,00 unit 893.750,00 893.750,00 893.750,00 0,00

- Hemoglobin Strip 50 test Mission 0,00 0,00 0,00 2,00 bok 500.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 0,00

- Anti-A Monoclonal Golongan Darah (Vial 0,00 0,00 0,00 5,00 vial 85.250,00 426.250,00 426.250,00 0,00
10 ml)
- Anti-A,B Monoclonal Golongan Darah 0,00 0,00 0,00 5,00 vial 115.700,00 578.500,00 578.500,00 0,00
(Vial 10 ml)
- Anti-D Duoclone Golongan Darah (Vial 0,00 0,00 0,00 5,00 vial 142.650,00 713.250,00 713.250,00 0,00
10 ml)
- BeneCheck Plus Glucose Test Strip 50's 0,00 0,00 0,00 7,00 bok 187.000,00 1.309.000,00 1.309.000,00 0,00

- Benecheck Plus Monitoring System 3in1 0,00 0,00 0,00 1,00 unit 228.250,00 228.250,00 228.250,00 0,00

- Benecheck Plus Monitoring System 3in1 0,00 0,00 0,00 1,00 unit 228.250,00 228.250,00 228.250,00 0,00

- BeneCheck Plus Total Cholesterol Test 0,00 0,00 0,00 10,00 bok 288.750,00 2.887.500,00 2.887.500,00 0,00
Strip 10's
- BeneCheck Plus Uric Test Strip 25's 0,00 0,00 0,00 10,00 bok 158.125,00 1.581.250,00 1.581.250,00 0,00

- Cover Glass 20 x 20 mm 0,00 0,00 0,00 10,00 bok 157.200,00 1.572.000,00 1.572.000,00 0,00

- FOKUS Malaria Pf & Pv Cassette 0,00 0,00 0,00 20,00 strip 66.000,00 1.320.000,00 1.320.000,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 10

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- Gluco Protein 0,00 0,00 0,00 150,00 strip 1.400,00 210.000,00 210.000,00 0,00

- HBsAg Strip 0,00 0,00 0,00 50,00 strip 13.200,00 660.000,00 660.000,00 0,00

- HUMAN CHOLESTEROL liquicolor 0,00 0,00 0,00 2,00 kit 786.000,00 1.572.000,00 1.572.000,00 0,00

- HUMAN TRIGLYCERIDES liquicolor mono 0,00 0,00 0,00 2,00 kit 1.745.000,00 3.490.000,00 3.490.000,00 0,00

- Object Gelas'100 Grey and Orange 0,00 0,00 0,00 10,00 bok 94.400,00 944.000,00 944.000,00 0,00

- Salmonella Typhi H Widal Test 0,00 0,00 0,00 20,00 vial 83.375,00 1.667.500,00 1.667.500,00 0,00

- Salmonella Typhi O Widal Test 0,00 0,00 0,00 20,00 vial 83.375,00 1.667.500,00 1.667.500,00 0,00

- Test Hamil 0,00 0,00 0,00 400,00 strip 2.500,00 1.000.000,00 1.000.000,00 0,00

- Urinalysis 10 SG Insight 100 test 0,00 0,00 0,00 3,00 bok 275.000,00 825.000,00 825.000,00 0,00

5 . 2 . 2 . 03 Belanja Jasa Kantor 75.960.000,00 911.520.000,00 86.587.150,00 1.039.045.800,00 127.525.800,00 13,99

5 . 2 . 2 . 03 . 07 Belanja 550.000,00 6.600.000,00 750.000,00 9.000.000,00 2.400.000,00 36,36

Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV
Kabel/TV Satelit

Belanja internet/komunikasi cepat 550.000,00 6.600.000,00 750.000,00 9.000.000,0 2.400.000,00 36,36

- Belanja Internet 12,00 bulan 550.000,00 6.600.000,00 12,00 bulan 750.000,00 9.000.000,00 2.400.000,00 36,36

5 . 2 . 2 . 03 . 14 Belanja Jasa Pelayanan 75.410.000,00 904.920.000,00 85.837.150,00 1.030.045.800,00 125.125.800,00 13,83

Jasa Pelayanan 75.410.000,00 904.920.000,00 85.837.150,00 1.030.045.800,0 125.125.800,00 13,83

- Jasa Pelayanan Medis dan Non Medis 12,00 bulan 75.410.000,00 904.920.000,00 12,00 bulan 85.837.150,00 1.030.045.800,00 125.125.800,00 13,83

5 . 2 . 2 . 06 Belanja Cetak Dan Penggandaan 888.150,00 17.924.000,00 614.150,00 16.132.000,00 (1.792.000,00) (10,00)

5 . 2 . 2 . 06 . 01 Belanja Cetak 827.350,00 15.834.000,00 553.350,00 13.642.000,00 (2.192.000,00) (13,84)

Belanja cetak 827.350,00 15.834.000,00 553.350,00 13.642.000,0 (2.192.000,00) (13,84)

- Cetak Blangko resep 70,00 buku 31.500,00 2.205.000,00 70,00 buku 31.500,00 2.205.000,00 0,00 0,00

- Cetak blangko status pasien rawat jalan 10,00 rim 84.500,00 845.000,00 10,00 rim 84.500,00 845.000,00 0,00 0,00

- Cetak blangko status pasien rawat inap 24,00 rim 85.000,00 2.040.000,00 24,00 rim 85.000,00 2.040.000,00 0,00 0,00

- Cetak buku KIA 200,00 buku 17.500,00 3.500.000,00 200,00 buku 17.500,00 3.500.000,00 0,00 0,00

- Cetak buku register rawat jalan 8,00 buku 68.500,00 548.000,00 8,00 buku 68.500,00 548.000,00 0,00 0,00

- Cetak buku kefarmasian 6,00 buku 68.500,00 411.000,00 6,00 buku 68.500,00 411.000,00 0,00 0,00

- Cetak buku Cek/Giro 1,00 buku 125.000,00 125.000,00 1,00 buku 125.000,00 125.000,00 0,00 0,00

- Cetak kartu ibu 200,00 lembar 1.800,00 360.000,00 200,00 lembar 1.800,00 360.000,00 0,00 0,00

- Cetak register kohort ibu hamil 8,00 buku 68.500,00 548.000,00 0,00 0,00 0,00 (548.000,00) (100,00)

- Cetak register kohort bayi 8,00 buku 68.500,00 548.000,00 0,00 0,00 0,00 (548.000,00) (100,00)

- Cetak register kohort balita 8,00 buku 68.500,00 548.000,00 0,00 0,00 0,00 (548.000,00) (100,00)

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 11

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- Cetak register kohort PUS 8,00 buku 68.500,00 548.000,00 0,00 0,00 0,00 (548.000,00) (100,00)

- Cetak Register KB 8,00 buku 68.500,00 548.000,00 8,00 buku 68.500,00 548.000,00 0,00 0,00

- Cetak stopmap Family Folder 1.200,00 buah 2.550,00 3.060.000,00 1.200,00 buah 2.550,00 3.060.000,00 0,00 0,00

5 . 2 . 2 . 06 . 02 Belanja Penggandaan 800,00 1.550.000,00 800,00 1.950.000,00 400.000,00 25,81

Foto copy HVS 200,00 1.400.000,00 200,00 1.800.000,0 400.000,00 28,57

- Fotocopy 7.000,00 lembar 200,00 1.400.000,00 9.000,00 lembar 200,00 1.800.000,00 400.000,00 28,57

Fotocopy untuk dokumen Pengadaan Alat 200,00 50.000,00 200,00 50.000,0 0,00 0,00
Tulis Kantor
- Fotocopy 250,00 lembar 200,00 50.000,00 250,00 lembar 200,00 50.000,00 0,00 0,00

Fotocopy untuk dokumen Pengadaan Obat 200,00 50.000,00 200,00 50.000,0 0,00 0,00
- obatan
- Fotocopy 250,00 lembar 200,00 50.000,00 250,00 lembar 200,00 50.000,00 0,00 0,00

Fotocopy untuk dokumen Pengadaan 200,00 50.000,00 200,00 50.000,0 0,00 0,00
Bahan Medis Pakai Habis
- Fotocopy 250,00 lembar 200,00 50.000,00 250,00 lembar 200,00 50.000,00 0,00 0,00

5 . 2 . 2 . 06 . 03 Belanja Penjilidan 60.000,00 540.000,00 60.000,00 540.000,00 0,00 0,00

Belanja Penjilidan 60.000,00 540.000,00 60.000,00 540.000,0 0,00 0,00

- Jilid dokumen kontrak pengadaan Alat 3,00 buku 20.000,00 60.000,00 3,00 buku 20.000,00 60.000,00 0,00 0,00
Tulis Kantor
- Jilid dokumen kontrak pengadaan Obat - 12,00 buku 20.000,00 240.000,00 12,00 buku 20.000,00 240.000,00 0,00 0,00
obatan
- Jilid dokumen kontrak pengadaan Bahan 12,00 buku 20.000,00 240.000,00 12,00 buku 20.000,00 240.000,00 0,00 0,00
Medis Pakai Habis / Perbelkes
5 . 2 . 2 . 15 Belanja Perjalanan Dinas 4.055.000,00 52.140.000,00 2.744.000,00 54.394.000,00 2.254.000,00 4,32

5 . 2 . 2 . 15 . 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 465.000,00 42.870.000,00 465.000,00 46.760.000,00 3.890.000,00 9,07

Perjalanan Dinas Dalam Daerah ke 315.000,00 20.880.000,00 315.000,00 22.680.000,0 1.800.000,00 8,62
Kabupaten
- Gol. IV atau eselon IV 48,00 org/kali 120.000,00 5.760.000,00 36,00 org/kali 120.000,00 4.320.000,00 (1.440.000,00) (25,00)

- Gol. III 60,00 org/kali 105.000,00 6.300.000,00 72,00 org/kali 105.000,00 7.560.000,00 1.260.000,00 20,00

- Gol. II 98,00 org/kali 90.000,00 8.820.000,00 120,00 org/kali 90.000,00 10.800.000,00 1.980.000,00 22,45

Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam 150.000,00 21.990.000,00 150.000,00 24.080.000,0 2.090.000,00 9,50
rangka Upaya Kesehatan Perorangan
- Gol. IV 36,00 org/kali 60.000,00 2.160.000,00 20,00 org/kali 60.000,00 1.200.000,00 (960.000,00) (44,44)
- Gol. III 195,00 org/kali 50.000,00 9.750.000,00 240,00 org/kali 50.000,00 12.000.000,00 2.250.000,00 23,08

- Gol. II 252,00 org/kali 40.000,00 10.080.000,00 272,00 org/kali 40.000,00 10.880.000,00 800.000,00 7,94

5 . 2 . 2 . 15 . 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 3.590.000,00 9.270.000,00 2.279.000,00 7.634.000,00 (1.636.000,00) (17,65)

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 12

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam 1.610.000,00 3.220.000,00 875.500,00 1.946.500,0 (1.273.500,00) (39,55)
rangka test sertifikasi barang/jasa (LKPP)

- Uang Harian 2,00 org/kali 370.000,00 740.000,00 2,00 org/kali 370.000,00 740.000,00 0,00 0,00

- BBM (pertamax) 0,00 0,00 0,00 25,00 liter 8.500,00 212.500,00 212.500,00 0,00

- Transport 2,00 org/kali 1.240.000,00 2.480.000,00 0,00 0,00 0,00 (2.480.000,00) (100,00)

- Penginapan 0,00 0,00 0,00 2,00 org/ kali 497.000,00 994.000,00 994.000,00 0,00

Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam 1.610.000,00 1.610.000,00 383.500,00 587.500,0 (1.022.500,00) (63,51)
rangka Sidang Pembahasan Anggaran di
luar kota
- Uang Harian 1,00 org/kali 370.000,00 370.000,00 1,00 org/kali 375.000,00 375.000,00 5.000,00 1,35

- BBM ( Pertamax ) 0,00 0,00 0,00 25,00 liter 8.500,00 212.500,00 212.500,00 0,00

- Transport 1,00 org/kali 1.240.000,00 1.240.000,00 0,00 0,00 0,00 (1.240.000,00) (100,00)

Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam 370.000,00 4.440.000,00 0,00 0,0 (4.440.000,00) (100,00)
rangka Konsultasike KCU atau ke Pusat

- Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam 12,00 org/kali 370.000,00 4.440.000,00 0,00 0,00 0,00 (4.440.000,00) (100,00)
rangka Konsultasike KCU atau ke Pusat

Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam 0,00 0,00 1.020.000,00 5.100.000,0 5.100.000,00 0,00
Propinsi
- Eselon IV / Gol IV 0,00 0,00 0,00 5,00 org/kali 375.000,00 1.875.000,00 1.875.000,00 0,00

- Gol III 0,00 0,00 0,00 5,00 org/kali 350.000,00 1.750.000,00 1.750.000,00 0,00

- Gol II 0,00 0,00 0,00 5,00 org/kali 295.000,00 1.475.000,00 1.475.000,00 0,00

5.2.3 Belanja Modal 49.242.520,00 86.470.120,00 169.413.883,00 307.098.833,00 220.628.713,00 255,15

5 . 2 . 3 . 27 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 0,00 0,00 19.203.150,00 24.127.900,00 24.127.900,00 0,00
Pengadaan Alat Kantor
5 . 2 . 3 . 27 . 04 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 0,00 0,00 19.203.150,00 24.127.900,00 24.127.900,00 0,00
Pengadaan Alat Penyimpanan Perlengkapan
Kantor

01. Honorarium Pejabat Pengadaan 0,00 0,00 660.000,00 660.000,0 660.000,00 0,00
Barang dan Jasa
- Honorarium Pejabat Pengadaan Barang 0,00 0,00 0,00 1,00 org/kali 385.000,00 385.000,00 385.000,00 0,00
dan Jasa
- Honorarium Pejabat Penerima Hasil 0,00 0,00 0,00 1,00 org/kali 275.000,00 275.000,00 275.000,00 0,00
Pekerjaan
02. Alat tulis Kantor 0,00 0,00 45.000,00 90.000,0 90.000,00 0,00

- Kertas HVS A4 0,00 0,00 0,00 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 90.000,00 0,00

03. Benda Pos/ Materai 0,00 0,00 6.000,00 144.000,0 144.000,00 0,00

- Materai @ 6000,- 0,00 0,00 0,00 24,00 lembar 6.000,00 144.000,00 144.000,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 13

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

04. Penggandaan 0,00 0,00 200,00 50.000,0 50.000,00 0,00

- Foto copy 0,00 0,00 0,00 250,00 lembar 200,00 50.000,00 50.000,00 0,00

05. Penjilidan 0,00 0,00 20.000,00 240.000,0 240.000,00 0,00

- Jilid dokumen kontrak 0,00 0,00 0,00 12,00 buku 20.000,00 240.000,00 240.000,00 0,00

10. Belanja Modal Peralatan dan Mesin 0,00 0,00 18.471.950,00 22.943.900,0 22.943.900,00 0,00
Alat Penyimpanan Perlengkapan Kantor

- Brand Kas 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/set 14.000.000,00 14.000.000,00 14.000.000,00 0,00

- Filling Kabinet Besi/ Metal 0,00 0,00 0,00 2,00 unit/ set 4.471.950,00 8.943.900,00 8.943.900,00 0,00

5 . 2 . 3 . 29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 23.480.200,00 48.587.000,00 33.480.200,00 83.955.000,00 35.368.000,00 72,79
Pengadaan    Komputer
5 . 2 . 3 . 29 . 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 23.480.200,00 48.587.000,00 23.480.200,00 73.955.000,00 25.368.000,00 52,21
Pengadaan Personal Komputer
01. Honorarium Pejabat Pengadaan 385.000,00 385.000,00 385.000,00 770.000,0 385.000,00 100,00
Barang dan Jasa
- Honorarium Pejabat Pengadaan Barang 1,00 org/kali 385.000,00 385.000,00 2,00 org/kali 385.000,00 770.000,00 385.000,00 100,00
dan Jasa
Honorarium Pejabat Penerima Hasil 275.000,00 275.000,00 275.000,00 550.000,0 275.000,00 100,00
Pekerjaan
- Honorarium Pejabat Penerima Hasil 1,00 org/kali 275.000,00 275.000,00 2,00 org/kali 275.000,00 550.000,00 275.000,00 100,00
Pekerjaan
02. Alat Tulis Kantor 95.000,00 140.000,00 95.000,00 140.000,0 0,00 0,00

- Kertas HVS A4 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 0,00 0,00

- Tinta printer 1,00 botol 50.000,00 50.000,00 1,00 botol 50.000,00 50.000,00 0,00 0,00

03. Benda pos/Materai 9.000,00 75.000,00 9.000,00 123.000,0 48.000,00 64,00

- Materai @ 3000,- 5,00 lembar 3.000,00 15.000,00 5,00 lembar 3.000,00 15.000,00 0,00 0,00

- Materai @ 6000,- 10,00 lembar 6.000,00 60.000,00 18,00 lembar 6.000,00 108.000,00 48.000,00 80,00

04. Penggandaan 200,00 50.000,00 200,00 50.000,0 0,00 0,00

- Fotocopy 250,00 lembar 200,00 50.000,00 250,00 lembar 200,00 50.000,00 0,00 0,00

05. Penjilidan 20.000,00 120.000,00 20.000,00 180.000,0 60.000,00 50,00

- Jilid dokumen kontrak 6,00 buku 20.000,00 120.000,00 9,00 buku 20.000,00 180.000,00 60.000,00 50,00

10. Personal komputer lain-lain 22.696.000,00 47.542.000,00 22.696.000,00 72.142.000,0 24.600.000,00 51,74

- PC dekstop all in one 3,00 unit 8.500.000,00 25.500.000,00 4,00 unit 8.500.000,00 34.000.000,00 8.500.000,00 33,33

- Laptop 1,00 unit 9.600.000,00 9.600.000,00 2,00 unit 9.600.000,00 19.200.000,00 9.600.000,00 100,00

- Printer mono jet laser 2,00 unit 1.346.000,00 2.692.000,00 2,00 unit 1.346.000,00 2.692.000,00 0,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 14

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

- UPS 3,00 unit 3.250.000,00 9.750.000,00 5,00 unit 3.250.000,00 16.250.000,00 6.500.000,00 66,67

5 . 2 . 3 . 29 . 05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 0,00 0,00 10.000.000,00 10.000.000,00 10.000.000,00 0,00
Pengadaan Peralatan Personal Komputer
Printer 0,00 0,00 10.000.000,00 10.000.000,0 10.000.000,00 0,00

- Printer + Scaner laser jet 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/ set 10.000.000,00 10.000.000,00 10.000.000,00 0,00

5 . 2 . 3 . 34 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 0,00 0,00 70.706.333,00 103.410.933,00 103.410.933,00 0,00
Pengadaan Alat Kedokteran
5 . 2 . 3 . 34 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 0,00 0,00 20.996.200,00 53.452.000,00 53.452.000,00 0,00
Pengadaan Alat Kedokteran Umum
01. Honorarium Pejabat Pengadaan 0,00 0,00 385.000,00 385.000,0 385.000,00 0,00
Barang dan Jasa
- Honorarium Penjabat Pengadaan Barang 0,00 0,00 0,00 1,00 org/kali 385.000,00 385.000,00 385.000,00 0,00
dan Jasa
Honorarium Pejabat Penerima Hasil 0,00 0,00 275.000,00 275.000,0 275.000,00 0,00
Pekerjaan
- Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 0,00 0,00 0,00 1,00 org/kali 275.000,00 275.000,00 275.000,00 0,00

02. Alat Tulis Kantor 0,00 0,00 45.000,00 45.000,0 45.000,00 0,00

- Kertas HVS A4 0,00 0,00 0,00 1,00 rim 45.000,00 45.000,00 45.000,00 0,00

03. Benda Pos/ Materai 0,00 0,00 6.000,00 72.000,0 72.000,00 0,00

- Materai @ 6000,- 0,00 0,00 0,00 12,00 lembar 6.000,00 72.000,00 72.000,00 0,00

04. Penggandaan 0,00 0,00 200,00 40.000,0 40.000,00 0,00

- Fotocopy 0,00 0,00 0,00 200,00 lembar 200,00 40.000,00 40.000,00 0,00

05. Penjilidan 0,00 0,00 20.000,00 120.000,0 120.000,00 0,00

- Jilid dokumen kontrak 0,00 0,00 0,00 6,00 buku 20.000,00 120.000,00 120.000,00 0,00

10. Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 0,00 0,00 20.265.000,00 52.515.000,0 52.515.000,00 0,00

- Tensimeter beroda 0,00 0,00 0,00 4,00 unit/ set 5.250.000,00 21.000.000,00 21.000.000,00 0,00

- Tensimeter Calibra Aneroid/ Tensimeter 0,00 0,00 0,00 4,00 unit/ set 850.000,00 3.400.000,00 3.400.000,00 0,00
Aneroid Swicth Simplek
- Tensi Air Raksa stand 0,00 0,00 0,00 3,00 unit/    set 1.600.000,00 4.800.000,00 4.800.000,00 0,00

- Timbangan injak 0,00 0,00 0,00 3,00 unit/ set 2.250.000,00 6.750.000,00 6.750.000,00 0,00

- Stetoscope dobel membran 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/ set 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 0,00

- Stetoscope duo adult & anak 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/ set 1.015.000,00 1.015.000,00 1.015.000,00 0,00

- Standart Infus 0,00 0,00 0,00 6,00 unit/ set 1.250.000,00 7.500.000,00 7.500.000,00 0,00

- Tabung Oksigen Besar + Trolley 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/ set 7.000.000,00 7.000.000,00 7.000.000,00 0,00

5 . 2 . 3 . 34 . 09 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 0,00 0,00 49.710.133,00 49.958.933,00 49.958.933,00 0,00
Pengadaan Alat Kesehatan Kebidanan

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 15

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12
dan Penyakit Kandungan
01. Honorarium Pejabat Pengadaan 0,00 0,00 385.000,00 385.000,0 385.000,00 0,00
Barang dan Jasa
- Honorarium Pejabat Pengadaan Barang 0,00 0,00 0,00 1,00 org/kali 385.000,00 385.000,00 385.000,00 0,00
dan Jasa
Honorarium Pejabat Penerima Hasil 0,00 0,00 275.000,00 275.000,0 275.000,00 0,00
Pekerjaan
- Honorarium Pejabat Penerima Hasil 0,00 0,00 0,00 1,00 org/kali 275.000,00 275.000,00 275.000,00 0,00
Pekerjaan
02. Alat Tulis Kantor Pengadaan Alat 0,00 0,00 95.000,00 140.000,0 140.000,00 0,00
Kesehatan Kebidanan dan penyakit
Kandungan
- Kertas HVS A4 0,00 0,00 0,00 2,00 rim 45.000,00 90.000,00 90.000,00 0,00

- Tinta printer 0,00 0,00 0,00 1,00 botol 50.000,00 50.000,00 50.000,00 0,00

03. Benda Pos/Materai Pengadaan Alat 0,00 0,00 6.000,00 60.000,0 60.000,00 0,00
Kesehatan Kebidanan dan penyakit
Kandungan
- Materai @ 6000,- 0,00 0,00 0,00 10,00 lembar 6.000,00 60.000,00 60.000,00 0,00

04. Penggandaan Pengadaan Alat 0,00 0,00 200,00 50.000,0 50.000,00 0,00
Kesehatan Kebidanan dan penyakit
Kandungan
- Fotocopy 0,00 0,00 0,00 250,00 lembar 200,00 50.000,00 50.000,00 0,00

05. Penjilidan 0,00 0,00 20.000,00 120.000,0 120.000,00 0,00

- Jilid dokumen kontrak pengadaan Alat 0,00 0,00 0,00 6,00 buku 20.000,00 120.000,00 120.000,00 0,00
Kesehatan Kebidanan dan Penyakit
Kandungan

10. belanja Modal Alat Kesehatan 0,00 0,00 48.928.933,00 48.928.933,0 48.928.933,00 0,00
Kebidanan dan penyakit Kandungan
- Infant warmer 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/set 15.700.000,00 15.700.000,00 15.700.000,00 0,00

- Vaccum Ekstrator 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/set 13.028.933,00 13.028.933,00 13.028.933,00 0,00

- Infant    Incubator 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/set 20.200.000,00 20.200.000,00 20.200.000,00 0,00

5 . 2 . 3 . 35 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 25.762.320,00 37.883.120,00 46.024.200,00 95.605.000,00 57.721.880,00 152,37
Pengadaan Alat Kesehatan
5 . 2 . 3 . 35 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 25.762.320,00 37.883.120,00 46.024.200,00 95.605.000,00 57.721.880,00 152,37
Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan
01. Honorarium Pejabat Pengadaan 385.000,00 385.000,00 385.000,00 770.000,0 385.000,00 100,00
Barang dan Jasa
- Honorarium Pejabat Pengadaan Barang 1,00 org/kali 385.000,00 385.000,00 2,00 org/kali 385.000,00 770.000,00 385.000,00 100,00
dan Jasa
Honorarium Pejabat Penerima Hasil 275.000,00 275.000,00 275.000,00 550.000,0 275.000,00 100,00
Pekerjaan
- Honorarium Pejabat Penerima Hasil 1,00 org/kali 275.000,00 275.000,00 2,00 org/kali 275.000,00 550.000,00 275.000,00 100,00
Pekerjaan

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 16

 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN Bertambah/

(Berkurang)
KODE RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
REKENING URAIAN
Harga Jumlah Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan (Rp) %
Satuan Satuan

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12

02. Alat Tulis Kantor Pengadaan Alat 95.000,00 140.000,00 95.000,00 230.000,0 90.000,00 64,29
RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN
Kesehatan
- Kertas HVS A4 2,00 rim Mengesahkan, 90.000,00
45.000,00 4,00 rim 45.000,00 PURWODADI, 23 Agustus 2016
180.000,00 90.000,00 100,00

- Tinta printer Rp 468.835.000,00 1,00 botol PEJABAT50.000,00

PENGELOLA KEUANGAN DAERAH1,00
50.000,00 botol 50.000,00 Kepala Dinas Kesehatan
50.000,00 0,00 0,00
Triwulan I
03. Benda Pos/Materai Pengadaan Alat 9.000,00 75.000,00 9.000,00 195.000,0 120.000,00 160,00
Triwulan II Kesehatan
Rp 470.375.000,00

Triwulan III - Materai @ 3000,-

Rp 725.851.833,00 5,00 lembar 3.000,00 15.000,00 5,00 lembar 3.000,00 15.000,00 0,00 0,00

- Materai @ 6000,- 10,00 lembar 6.000,00 60.000,00 30,00 lembar 6.000,00 180.000,00 120.000,00 200,00
Triwulan IV Rp 549.020.600,00
04. Penggandaan Pengadaan Alat Dr. Ir.200,00 50.000,00
MOH. SUMARSONO, M.Si 200,00 60.000,0
dr. Johari Angkasa 10.000,00 20,00
Jumlah Kesehatan Rp 2.214.082.433,00
- Fotocopy 250,00 lembar NIP. 19631029 198901 50.000,00
200,00 1 003 300,00 lembar 200,00 NIP. 19620701 198903 1 015
60.000,00 10.000,00 20,00

05. Penjilidan 20.000,00 120.000,00 20.000,00 180.000,0 60.000,00 50,00

TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH
- Jilid dokumen kontrak pengadaan Alat 6,00 buku 20.000,00 120.000,00 9,00 buku 20.000,00 180.000,00 60.000,00 50,00
Kesehatan
No. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN
10. belanja Modal Alat Kesehatan 24.978.120,00 36.838.120,00 45.240.000,00 93.620.000,0 56.781.880,00 154,14
1 ARIEF ORBANDI,SH 19670328 199401 1 001 KABID. PEMSOSBUD BAPPEDA
- Bedside Cabinet 2,00 set 3.700.000,00 7.400.000,00 2,00 set 3.450.000,00 6.900.000,00 (500.000,00) (6,76)

2 - Instrumen
WAHYU SUSETIJONO, SH. MMtrolley tanpa laci 2,00
19680418 set
199303 1 004 4.100.000,00 8.200.000,00
KABID. ADMINISTRASI2,00 set DPPKAD
ANGGARAN 4.550.000,00 9.100.000,00 900.000,00 10,98

- Trolley Emergency 1,00 set 7.030.000,00 7.030.000,00 1,00 set 7.050.000,00 7.050.000,00 20.000,00 0,28
3 Drs. SISWANTO, MM
- Lemari instrumen 19640618
1,00 199403
set 1 010 6.488.120,00 KABAG. PEMBANGUNAN
6.488.120,00 SETDA GROBOGAN
3,00 unit/set 5.190.000,00 15.570.000,00 9.081.880,00 139,98

- Kursi Tunggu Pasien 0,00 0,00 0,00 7,00 unit/set 5.000.000,00 35.000.000,00 35.000.000,00 0,00

- Standar infus 1,00 set 1.500.000,00 1.500.000,00 0,00 0,00 0,00 (1.500.000,00) (100,00)

- Stabilizer Rontgen 0,00 0,00 0,00 1,00 unit/set 20.000.000,00 20.000.000,00 20.000.000,00 0,00

- Tensimeter beroda 3,00 set 1.900.000,00 5.700.000,00 0,00 0,00 0,00 (5.700.000,00) (100,00)

- Tensimeter calibra aneroid 2,00 set 260.000,00 520.000,00 0,00 0,00 0,00 (520.000,00) (100,00)

Formulir DPPA SKPD 2.2.1 Halaman 18

17