Nomor : FM-

MANAJEMEN RISIKO KLINIS ADMEN 05/ADM-II/R.0

TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PROBABI- PENCEGAHAN UPAYA
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
LITY RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
1 Ambulance Kelengkapan signifikan jarang terjadi Tinggi Tidak ada Pelayanan Membuat usulan Kepala
tidak memenuhi penanggungjawa terganggu .Dibuat SK pengadaan barang Penanggung Puskesmas
syarat b penangung Jawab Jawab Sarpras

Tidak ada Dapat

anggaran menimbulkan
resiko petugas

Tidak ada SOP

Tidak teratur signifikan jarang terjadi Sangat Tinggi Tidak ada Pelayanan Kecelakaan pada Dilakukan Penanggung Kepala
maintenance penanggungjawa terganggu pasien dan petugas perbaikan/mengganti Jawab Sarpras Puskesmas
(ban gundul, rim b dengan yang baru
blong)

Tidak ada Dapat

anggaran menimbulkan
resiko petugas

2 Perbaikan Alat Alat Rusak signifikan jarang terjadi Sangat Tinggi Tidak ada jadwal Pelayanan Dibuat jadwal Ganti alat atau Kasubag Tata Dilaporkan 2x24
pemeliharaan terganggu pemeliharaan alat diperbaiki Usaha jam kepada
Kepala
Puskesmas
Tidak tidak Dibuat SK Penanggungja
dianggarkan memenuhi penanggungjawab wab dan
target kinerja alat uraian tugas
Tidak ada Dibuat SOP
penanggungjawa perbaikan
b alat
Tidak ada DianggarkN
monitoring
 TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PROBABI- PENCEGAHAN UPAYA
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
LITY RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
Alat Tidak signifikan jarang terjadi Tinggi Belum ada uji Pelayanan Dibuat jadwal Ganti alat atau Kasubag Tata Dilaporkan 2x24
berfungsi normal fungsi alat terganggu pemeliharaan alat diperbaiki Usaha jam kepada
Kepala
Puskesmas
Tidak ada tidak Dibuat SK Penanggungja
kalibrasi memenuhi penanggungjawab wab dan
target kinerja alat uraian tugas
Tidak ada Dibuat SOP
penanggungjawa perbaikan
b
Dianggarkan
3 Tempat Parkir Bagi Petugas dan Sasaran:
Tertabrak signifikan jarang terjadi Tinggi Area parkir Luka Memperluas area
kendaraan sempit Penanggung Tim Keselamatan
parkir dan dibuat Diberikan pengobatan
Jawab Sarpras Pasien
teratur
Terluka tidak jarang terjadi Sedang Area parkir Lika
Memperluas area
signifikan sempit dan tidak Penanggung Tim Keselamatan
parkir dan dibuat Diberikan pengobatan
rata Jawab Sarpras Pasien
teratur
Kendaraan hilang tidak jarang terjadi Tinggi Tidak ada Kerugian
signifikan petugas materi Merekrut petugas Lapor ke pihak Penanggung Kepala
keamanan keamanan Kepolisian Jawab Sarpras Puskesmas

4 Saluran IPAL bocor Pencemaran tidak jarang terjadi Sedang Tidak adanya Tertular Melakukan perbaikan Diberikan pengobatan Penanggung Kepala
lingkungan signifikan pengecekan penyakit saluran IPAL yang Jawab Sarpras Puskesmas
berkala saluran bocor
IPAL
Pencemaran
air (bau, rasa,
warna)
5 Kamar Mandi/WC Kejadian tidak jarang terjadi Tinggi Tidak ada tombol Luka Memasang tombol Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
lansia emergensi di signifikan emergency emergency di Kamar Jawab Sarpras Pasien
kamar mandi Mandi/WC lansia
tidak bisa cepat
tertangani

Pasien jatuh tidak jarang terjadi Tinggi Tidak ada kloset Luka Memasang kloset Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
signifikan jongkok duduk Jawab Sarpras Pasien

Tidal ada handrail Memasang handrail

 TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PROBABI- PENCEGAHAN UPAYA
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
LITY RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
Lantai licin Dibuat SK Penanggung Tim Keselamatan
penanggungjawab Jawab Pasien
kebersihan kebersihan
Tidak ada
penanggungjawa
b
6 Lantai 2 Jatuh tidak ada jarang terjadi Tinggi Tangga licin Luka Memasang karet Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
cedera pengaman pada Jawab Sarpras Pasien
ujung keramik
Bertabrakan tidak ada jarang terjadi Tinggi Tidak dibedakan Luka Memasang tanda Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
cedera antara tanda naik penunjuk arah naik Jawab Sarpras Pasien
dan turun dan turun
7 Ruang Aula Bertabrakan saat tudak ada jarang terjadi Tinggi Tidak ada tangga Luka Membuat tangga Diberikan pengobatan Penanggung Kepala
terjadi bencana cidera darurat darurat Jawab Sarpras Puskesmas

Terbakar tidak jarang terjadi Tinggi Ketersediaan Luka bakar Memasang apar Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
signifikan apar tidak sesuai kebutuhan Jawab Sarpras Pasien
sebanding
dengan luas
ruangan

8 Papan Informasi Tidak menghadiri tidak jarang terjadi Sedang Tidak terjadwal di Ketinggalan Membuat jadwal Konfirmasi kepada Ka TU Kepala
undangan signifikan papan informasi informasi kegiatan di papan pihak penyelenggara Puskesmas
informasi
9 Pertemuan/ Undangan tidak tidak jarang terjadi Sedang Undangan tidak Kesulitan Distribusi undangan Konfirmasi kepada Ka TU Kepala
Koordinasi terkirim signifikan sampai ke membuat SPJ membawa buku petugas distribusi Puskesmas
sasaran ekspedisi undangan

10 Kepegawaian Mendapat signifikan jarang terjadi Sedang Puskesmas tidak Pelayanan Pengusulan Mengidentifikasi Ka TU Kepala
dropping tenaga bisa menlak dilayani leh penambahan SDM kesenjangan Puskesmas
kesehatan yang droppinh SDM tenaga lengkap dengan kompetensi untuk melaprkan
tidak kompeten dari pemerintah kesehatan kualifikasi pengusulan diklai kepada KaDinKes
daerah yang tidak dilengkapi dengan
kompeten data kinerja dan
kompetensi
pegawai
 TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PROBABI- PENCEGAHAN UPAYA
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
LITY RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
Mutu pelayanan signifikan jarang terjadi Sangat Tinggi Kmpetensi tidak Terjadi Dibuat perencanaan Dibuat SK Tim mutu, Kasubag Tata
tidak sesuai sesuai kesalahan dan jadwal diklat Keselamatan Pasien Usaha
standart dalam dan uraian tugas
pelayanan
SDM belum Dibuat uraian tugas Penanggungja
dilatih sesuai koompetensi wab dan
uraian tugas
 Nomor : FM-
MANAJEMEN RISIKO ADMEN 05/ADM-II/R.0

PUSKESMAS MUNGKID

TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PROBABI- PENCEGAHAN UPAYA
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
LITY RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
1 Ambulance Kelengkapan signifikan jarang terjadi Tinggi Tidak ada Pelayanan Membuat usulan Kepala
tidak memenuhi penanggungjawa terganggu .Dibuat SK pengadaan barang Penanggung Puskesmas
syarat b penangung Jawab Jawab Sarpras

Tidak ada Dapat Dibuat usulan

anggaran menimbulkan pengadaan barang
resiko petugas

Tidak ada SOP Dibuat SOP

perbaikan
Tidak teratur signifikan jarang terjadi Sangat Tinggi Tidak ada Pelayanan .Dibuat SK Dilakukan Penanggung Kepala
maintenance penanggungjawa terganggu penangung Jawab perbaikan/mengganti Jawab Sarpras Puskesmas
(ban gundul, rim b dengan yang baru
blong)

Tidak ada Dapat Dibuat usulan

anggaran menimbulkan pemeliharaan
resiko petugas kendaraan
dan pasien

2 Perbaikan Alat Alat Rusak signifikan jarang terjadi Sangat Tinggi Tidak ada jadwal Pelayanan Dibuat jadwal Ganti alat atau Kasubag Tata Dilaporkan 2x24
pemeliharaan terganggu pemeliharaan alat diperbaiki Usaha jam kepada
Kepala
Puskesmas
Tidak tidak Dibuat SK Penanggungja
dianggarkan memenuhi penanggungjawab wab dan
target kinerja alat uraian tugas
Tidak ada Dibuat SOP
penanggungjawa perbaikan
b alat
 TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PROBABI- PENCEGAHAN UPAYA
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
LITY RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
Tidak ada DianggarkN
monitoring
Alat Tidak signifikan jarang terjadi Tinggi Belum ada uji Pelayanan Dibuat jadwal Ganti alat atau Kasubag Tata Dilaporkan 2x24
berfungsi normal fungsi alat terganggu pemeliharaan alat diperbaiki Usaha jam kepada
Kepala
Puskesmas
Tidak ada tidak Dibuat SK Penanggungja
kalibrasi memenuhi penanggungjawab wab dan
target kinerja alat uraian tugas
Tidak ada Dibuat SOP
penanggungjawa perbaikan
b
Dianggarkan
3 Tempat Parkir Bagi Petugas dan Sasaran:
Tertabrak signifikan jarang terjadi Tinggi Area parkir Luka Memperluas area
kendaraan sempit Penanggung Tim Keselamatan
parkir dan dibuat Diberikan pengobatan
Jawab Sarpras Pasien
teratur
Terluka tidak jarang terjadi Sedang Area parkir Lika
Memperluas area
signifikan sempit dan tidak Penanggung Tim Keselamatan
parkir dan dibuat Diberikan pengobatan
rata Jawab Sarpras Pasien
teratur
Kendaraan hilang tidak jarang terjadi Tinggi Tidak ada Kerugian
signifikan petugas materi Merekrut petugas Lapor ke pihak Penanggung Kepala
keamanan keamanan Kepolisian Jawab Sarpras Puskesmas

4 Saluran IPAL bocor Pencemaran tidak jarang terjadi Sedang Tidak adanya Tertular Melakukan perbaikan Diberikan pengobatan Penanggung Kepala
lingkungan signifikan pengecekan penyakit saluran IPAL yang Jawab Sarpras Puskesmas
berkala saluran bocor
IPAL
Pencemaran
air (bau, rasa,
warna)
5 Kamar Mandi/WC Kejadian tidak jarang terjadi Tinggi Tidak ada tombol Luka Memasang tombol Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
lansia emergensi di signifikan emergency emergency di Kamar Jawab Sarpras Pasien
kamar mandi Mandi/WC lansia
tidak bisa cepat
tertangani

Pasien jatuh tidak jarang terjadi Tinggi Tidak ada kloset Luka Memasang kloset Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
signifikan jongkok duduk Jawab Sarpras Pasien
 TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PROBABI- PENCEGAHAN UPAYA
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
LITY RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
Tidal ada handrail Memasang handrail

Lantai licin Dibuat SK Penanggung Tim Keselamatan

penanggungjawab Jawab Pasien
kebersihan kebersihan
Tidak ada
penanggungjawa
b
6 Lantai 2 Jatuh tidak ada jarang terjadi Tinggi Tangga licin Luka Memasang karet Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
cedera pengaman pada Jawab Sarpras Pasien
ujung keramik
Bertabrakan tidak ada jarang terjadi Tinggi Tidak dibedakan Luka Memasang tanda Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
cedera antara tanda naik penunjuk arah naik Jawab Sarpras Pasien
dan turun dan turun
7 Ruang Aula Bertabrakan saat tudak ada jarang terjadi Tinggi Tidak ada tangga Luka Membuat tangga Diberikan pengobatan Penanggung Kepala
terjadi bencana cidera darurat darurat Jawab Sarpras Puskesmas

Terbakar tidak jarang terjadi Tinggi Ketersediaan Luka bakar Memasang apar Diberikan pengobatan Penanggung Tim Keselamatan
signifikan apar tidak sesuai kebutuhan Jawab Sarpras Pasien
sebanding
dengan luas
ruangan
8 Papan Informasi Tidak menghadiri tidak jarang terjadi Sedang Tidak terjadwal di Ketinggalan Membuat jadwal Konfirmasi kepada Ka TU Kepala
undangan signifikan papan informasi informasi kegiatan di papan pihak penyelenggara Puskesmas
informasi
9 Pertemuan/ Undangan tidak tidak jarang terjadi Sedang Undangan tidak Kesulitan Distribusi undangan Konfirmasi kepada Ka TU Kepala
Koordinasi terkirim signifikan sampai ke membuat SPJ membawa buku petugas distribusi Puskesmas
sasaran ekspedisi undangan

10 Kepegawaian Mendapat signifikan jarang terjadi Sedang Puskesmas tidak Pelayanan Pengusulan Mengidentifikasi Ka TU Kepala
dropping tenaga bisa menlak dilayani leh penambahan SDM kesenjangan Puskesmas
kesehatan yang droppinh SDM tenaga lengkap dengan kompetensi untuk melaprkan
tidak kompeten dari pemerintah kesehatan kualifikasi pengusulan diklai kepada KaDinKes
daerah yang tidak dilengkapi dengan
kompeten data kinerja dan
kompetensi
pegawai
 TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PROBABI- PENCEGAHAN UPAYA
NO UNIT MUNGKIN SEVERITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
LITY RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
Mutu pelayanan signifikan jarang terjadi Sangat Tinggi Kmpetensi tidak Terjadi Dibuat perencanaan Dibuat SK Tim mutu, Kasubag Tata
tidak sesuai sesuai kesalahan dan jadwal diklat Keselamatan Pasien Usaha
standart dalam dan uraian tugas
pelayanan
SDM belum Dibuat uraian tugas Penanggungja
dilatih sesuai koompetensi wab dan
uraian tugas
 MANAJEMEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS

NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
1 PENDAFTARAN Bagi Pasien:
Salah dalam Pasien belum Salah masuk Beri informasi Memberi informasi
mengambil no tahu cara Unit Pelayanan tentang cara kepasien tentang tata dilakukan
antrian mengambil mengambil nomer cara mengambil investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
nomer antrian antrian nomer antrian sederhana paling
lama 1 minggu

Tidak melakukan Petugas kurang Salah Melakukan up date

up date data teliti penegakan data pasien mis : dilakukan
pasien mis : diagnosa umur, alamat investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
umur, alamat sederhana paling
lama 1 minggu

Identitas yg Petugas kurang RM > 1 pada 1 Dalam melakukan Konfirmasi dengan

berbeda pada 1 teliti, Pasien pasien Identifikasi wajib pasien dilakukan
status salah menyertakan KTP &/ investigasi
tidak signifikan sering terjadi moderat
memberikan info SIM &/ kartu Pj Pendaftaran sederhana paling
identitas asuransi lama 2 minggu

Kelelahan terjadi Antrian lama Memperberat Mendahulukan Menyediakan kursi

pada pasien karena pasien kondisi pasien resti, roda & tempat duduk dilakukan
lansia, Bumil, banyak, petugas kesehatan penyediaan tempat investigasi
balita dan difabel tidak signifikan jarang terjadi rendah pendaftaran pasien duduk cukup, sederhana paling
kurang penyediaan kursi lama 1 minggu
roda

Pasien jatuh Karena sakitnya, Pasien Menyediakan kursi Menyediakan kursi

kelelahan mengalami roda & tempat duduk roda & tempat duduk dilakukan
cedera investigasi
tidak ada cedera jarang terjadi rendah
sederhana paling
lama 1 minggu
NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
2 UNIT PELAYANAN Bagi Pasien:
KIA Salah dalam Petugas kurang Salah dalam Lakukan up date Melakukan up date
melakukan hasil teliti menegakkan klinis & uji klinis & uji kompetensi dilakukan
pemeriksaan 10T tidak signifikan diagnosa kompetensi investigasi
jarang terjadi rendah
sederhana paling
lama 1 minggu

Salah identifikasi Petugas kurang Salah dalam Pastikan dengan Memastikan dengan
teliti diagnosa & konfirmasi identitas mengkonfirmasi dilakukan
melakukan pasien secara identitas pasien investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah Pj KIA
tindakan lengkap secara lengkap sederhana paling
lama 1 minggu

Pasien jatuh Karena sakitnya, Pasien Menyediakan kursi Menyediakan kursi

kelelahan mengalami roda & tempat duduk roda & tempat duduk dilakukan
cedera investigasi
tidak ada cedera jarang terjadi rendah
sederhana paling
lama 1 minggu

3 UNIT PERSALINAN Bagi Petugas dan Pasien:

Terpapar cairan Tidak Tertular Penyediaan APD, Menyediakan APD,
tubuh menggunakan penyakit hati hati dalam hati hati dalam dilakukan
APD, kurang hati- melakukan melakukan investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
hati pemeriksaan pemeriksaan sederhana paling
lama 1 minggu
PJ Persalinan
Pasien jatuh Karena sakitnya, Pasien Menyediakan kursi Menyediakan kursi
kelelahan mengalami roda & tempat duduk roda & tempat duduk dilakukan
cedera investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
sederhana paling
lama 1 minggu

4 UNIT PELAYANAN Bagi Pasien:

KB Identitas pasien Petugas tidak Salah Konfirmasi kepada
tidak lengkap lengkap pemberian melakukan petugas yang menulis dilakukan
menyebut obat pengecekan ulang resep investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
identitas pasien terhadap identitas sederhana paling
pasien lama 1 minggu

PJ KB
4 UNIT PELAYANAN
KB
NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
kesalahan ketidaktahuan Salah masuk memberikan informasi
pegambilan pasien Unit Pelayanan cara menggunakan
nomor antrian mengambil mesin antrian di dekat dilakukan
pemberian informasi
nomor antrian mesin antrian investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah cara penggunaan PJ KB
menggunakan poster sederhana paling
mesin antrian
lama 1 minggu

menjelaskan kepada dilakukan

pasien takut Pasien memberikan motivasi
Risiko pasien pasien mengenai investigasi
tidak ada cedera jarang terjadi rendah dengan alat mengalami kepada pasien untuk
jatuh tindakan yang akan di sederhana paling
medis cedera tidak takut
berikan lama 1 minggu

5 FARMASI Bagi Pasien:

Identitas pasien Petugas tidak Salah menyebut identitas
tidak lengkap lengkap pemberian sebut identitas pasien secara lengkap dilakukan
menyebut obat pasien secara investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
identitas pasien lengkap ketika sederhana paling
memberi obat lama 1 minggu

Nama pasien Petugas tidak Salah Memastikan &

yang mirip lengkap pemberian dilakukan
menyebut identitas konfirmasi nama,
menyebut obat alamat & TTD investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah pasien secara
identitas pasien sederhana paling
lengkap
lama 1 minggu

Tidak ada tanda Petugas kurang Administrasi Menerapkan SOP

tangan atau teliti psikotropika pely. Resep obat dilakukan
paraf dokter di sangat jarang tidak lengkap psikotropika investigasi
tidak signifikan rendah
resep obat terjadi sederhana paling
psikotropika melakukan lama 1 minggu
pengecekan kembali
kelengkapan Memisahkan obat dg Pj Farmasi
administrasi resep menandai “High dilakukan
Alert” investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
sederhana paling
lama 1 minggu
NO UNIT Pj Farmasi
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
Salah Petugas kurang Salah Memisahkan obat dg
pengambilan teliti pemberian menandai “LASA” dilakukan
obat karena mirip obat beri tanda LASA
investigasi
nama maupun tidak signifikan jarang terjadi rendah pada obat yang mirip
sederhana paling
bentuknya nama dan fungsi
lama 1 minggu

Pasien jatuh Karena sakitnya, Pasien menyediakan

kelelahan mengalami penambahan tempat dilakukan
cedera penambahan tempat duduk investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
duduk sederhana paling
lama 1 minggu

6 LABORATORIUM Bagi Pasien:

Identitas pasien Petugas kurang Salah dalam
pada form teliti penyampaian dilakukan
permintaan hasil Lab. lengkapi identitas melengkapi identitas investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
laboratorium pada form pada form sederhana paling
tidak lengkap lama 1 minggu

Orang lain selain Keselamatan

analis yang pasien &
beri tanda larangan memberi tanda
masuk ruang ketidak tahuan petugas tidak dilakukan
petugas lain untuk larangan masuk untuk
laboratorium petugas lain terjamin investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah masuk di ruang petugas lain di ruang
tidak memakai tentang resiko di sederhana paling
pemeriksaan pemeriksaan
APD unit laboratorium lama 1 minggu
spesimen spesimen Pj
Laboratorium
Tertusuk jarum & Tertular
terpapar cairan penyakit dilakukan
menerapkan SOP
tubuh petugas kurang penerapan tindakan investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah dalam melakukan
hati-hati sesuai SOP sederhana paling
tindakan
lama 1 minggu

Pasien jatuh Karena Pasien Jelaskan kondisi Menjelaskan kondisi

sakitnya,takut mengalami kesehatan pasien, pasien,Menyediakan dilakukan
jarum, kelelahan cedera sediakan tempat tempat duduk investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
duduk sederhana paling
lama 1 minggu

7 UNIT BP UMUM Bagi Pasien

NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
7 UNIT BP UMUM
Pendaftaran
kesalahan data
dilakukan sesuai
dari rekam medis
SOP

melakukan
identifikasi pasien
suara panggilan dengan minimal 2
tidak jelas identitas pasien
Kesalahan (pengeras suara salah diagnosa sesuai SOP, serta dilakukan
segera mengganti
identifikasi tidak berfungsi dan selalu mencocokkan dengan rekam medis PJ BP Umum investigasi
tidak signifikan mungkin/posible rendah
pasien atau dengan baik) penatalaksana identitas pasien di sederhana paling
yang benar
salah orang an rekam medis di lama 1 minggu
blanko resep

ketidaksesuaian
melakukan
identitas pasien
pengecekan berkala
pada blangko
terhadap alat
resep dengan
pengeras suara
rekam medis
petugas tidak
monitoring terhadap
kesalahan dalam mematuhi
Tidak signifikan sangat jarang rendah kepatuhan SOP
pengkajian awal prosedur
pelayanan medis
pengkajian awal

Koordinasi dan
pasien banyak evaluasi berkala
(lebih dari 150 salah diagnosa terhadap pembagian dilakukan
pasien) dan ketugasan petugas melakukan pelayanan investigasi
medis sesuai SOP
penatalaksana sederhana paling
pelayanan medis
an lama 1 minggu

kebutuhan SDM PJ BP Umum

terbatas
Perbaikan blangko
dikarenakan
permintaan
jumahnya kurang
laboratorium
dan banyaknya
kegiatan luar
 PJ BP Umum

NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO

kesalahan kesalahan dilakukan

kepatuhan
penulisan resep diagnosa dan monitorig terhadap melakukan pelayanan investigasi
tidak signifikan sangat sering Moderat petugas terhadap
obat di lembar penatalaksana kepatuhan SOP sesuai SOP sederhana paling
SOP
resep pasien lain an lama 2 minggu

memberi tanda
peringatan di depan dilakukan
Pasien penggantian karpet
Risiko pasien karpet lantai yang BP jalan agak investigasi
tidak ada cedera sering moderat mengalami yang lebih aman,
jatuh menggelembung menurun, sederhana paling
cedera pemasangan Hand rail
penggantian karpet lama 2 minggu
yang lebih aman
penularan
penyakit melalui dilakukan
kepatuhan terjadi
droplet kepatuhan melakukan sosialisasi investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah petugas terhadap penularan
penggunaan APD Penggunaan APD sederhana paling
SOP penyakit
lama 1 minggu

8 UNIT BP GIGI Bagi pasien

Pendaftaran
kesalahan data
dilakukan sesuai
dari rekam medis
SOP

melakukan
identifikasi pasien
suara panggilan dengan minimal 2
tidak jelas identitas pasien
keselahan (pengeras suara salah diagnosa sesuai SOP, serta segera mengganti
dilakukan
tidak berfungsi dan selalu mencocokkan dengan rekam medis investigasi
identifikasi tidak signifikan sering moderat PJ BP Gigi
dengan baik) penatalaksana identitas pasien di sederhana paling
pasien yang benar
an rekam medis di lama 2 minggu
blanko resep

ketidaksesuaian
melakukan
identitas pasien
pengecekan berkala
pada blangko
terhadap alat
resep dengan
pengeras suara
rekam medis
9 MTBS Bagi Pasien:
NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
9 MTBS
Salah identifikasi Petugas kurang Salah dalam Pastikan dengan Memastikan dengan
teliti diagnosa & konfirmasi identitas mengkonfirmasi dilakukan
melakukan pasien secara identitas pasien investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah
tindakan lengkap secara lengkap sederhana paling
lama 1 minggu
PJ MTBS
Pasien jatuh Karena sakitnya, Pasien Menyediakan kursi Menyediakan kursi
kelelahan mengalami roda & tempat duduk roda & tempat duduk dilakukan
cedera investigasi
tidak ada cedera jarang terjadi rendah
sederhana paling
lama 1 minggu

10 LANSIA Bagi Pasien

Pendaftaran
kesalahan data
dilakukan sesuai
dari rekam medis
SOP

melakukan
identifikasi pasien
suara panggilan dengan minimal 2
tidak jelas identitas pasien
Kesalahan (pengeras suara salah diagnosa sesuai SOP, serta dilakukan
segera mengganti
identifikasi tidak berfungsi dan selalu mencocokkan dengan rekam medis investigasi
tidak signifikan mungkin/posible rendah PJ LANSIA
pasien atau dengan baik) penatalaksana identitas pasien di sederhana paling
yang benar
salah orang an rekam medis di lama 1 minggu
blanko resep

ketidaksesuaian
melakukan
identitas pasien
pengecekan berkala
pada blangko
terhadap alat
resep dengan
pengeras suara
rekam medis
petugas tidak
monitoring terhadap
kesalahan dalam mematuhi
Tidak signifikan sangat jarang rendah kepatuhan SOP
pengkajian awal prosedur
pelayanan medis
pengkajian awal

salah diagnosa dilakukan

melakukan pelayanan
dan investigasi
sesuai SOP
penatalaksana sederhana paling
pelayanan medis
an lama 1 minggu
PJ BP Umum
NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO

Koordinasi dan
pasien banyak evaluasi berkala
(lebih dari 150 salah diagnosa terhadap pembagian dilakukan
pasien) dan ketugasan petugas melakukan pelayanan investigasi
medis sesuai SOP
penatalaksana sederhana paling
pelayanan medis
an lama 1 minggu

kebutuhan SDM PJ BP Umum

terbatas
Perbaikan blangko
dikarenakan
permintaan
jumahnya kurang
laboratorium
dan banyaknya
kegiatan luar

kesalahan kesalahan dilakukan

kepatuhan
penulisan resep diagnosa dan monitorig terhadap melakukan pelayanan investigasi
tidak signifikan sangat sering Moderat petugas terhadap
obat di lembar penatalaksana kepatuhan SOP sesuai SOP sederhana paling
SOP
resep pasien lain an lama 2 minggu

memberi tanda
peringatan di depan dilakukan
Pasien penggantian karpet
Risiko pasien karpet lantai yang BP jalan agak investigasi
tidak ada cedera sering moderat mengalami yang lebih aman,
jatuh menggelembung menurun, sederhana paling
cedera pemasangan Hand rail
penggantian karpet lama 2 minggu
yang lebih aman
penularan
penyakit melalui dilakukan
kepatuhan terjadi
droplet kepatuhan melakukan sosialisasi investigasi
tidak signifikan jarang terjadi rendah petugas terhadap penularan
penggunaan APD Penggunaan APD sederhana paling
SOP penyakit
lama 1 minggu

11 RUANG TINDAKAN bagi Petugas

NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
11 RUANG TINDAKAN
1. Tertusuk minor sangat jarang rendah Petugas menutup Resiko Recapping dengan 1 1.Cuci bagian yang Dokter dilakukan
Jarum (bekas terjadi kembali jarum penularan tangan, membuang terpapar dengan penanggung investigasi
pemakaian) pemakaian penyakit langsung jarum sabun antisptik dan air jawab layanan sederhana paling
dengan 2 tangan suntik ke tempat mengalir lama 1 minggu
khusus tanpa ditutup 2.Menggali status
lagi kesehatan /riwayat
kesehatan pasien dan
petugas,
3.Konsul /rujuk ke
dokter spesialis
penyakit dalam

3. Terpapar minor sangat jarang rendah Petugas tidak Tertular infeksi Mengguanak APD Mencuci bagian yang Dokter dilakukan
darah pasien terjadi menggunakan sa,at melakukan terpapar dengan penanggung investigasi
APD sesuai SOP tindakan ke pasien sabun antisptik dan air jawab layanan sederhana paling
mengalir lama 1 minggu

4. Terpapar zat minor sangat jarang rendah Petugas tidak Iritasi kulit Menggunakan Membilas dengan air Dokter dilakukan
kimia (klorin) terjadi menggunakan APD/sarung tangan penanggung investigasi
APD sesuai SOP sa,at mencuci alat jawab layanan sederhana paling
lama 1 minggu

12 IMUNISASI Bagi petugas

minor sangat jarang rendah dilakukan
terjadi investigasi
1.Cuci bagian yang sederhana paling
terpapar dengan lama 1 minggu
sabun antisptik dan air
mengalir
2.Menggali status
Recapping dengan 1 kesehatan /riwayat
tangan, membuang kesehatan pasien dan
Petugas menutup langsung jarum petugas,
Tertusuk jarum kembali jarum Resiko suntik ke tempat 3.Konsul /rujuk ke
(bekas pemakaian penularan khusus tanpa ditutup dokter spesialis
pemakaian) dengan 2 tangan penyakit lagi penyakit dalam
Bagi pasien

PJ Imunisasi
NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
1. Insiden paska tidak signifikan sangat jarang rendah 1. Bayi/balita Konseling terhadap Pemberian obat turun dilakukan
immunisasi terjadi demam pasca orang tua bayi/balita panas investigasi
immunisasi yang diiumunisasi sederhana paling
2. Bengkak di lama 1 minggu
area
penyuntikan
PJ Imunisasi
2. Vaksin tidak signifikan sangat jarang rendah Petugas tidak Efektifitas Lakukan Vial Vaksin melakukan VVM dan dilakukan
rusak/kadaluarsa terjadi melakukan VVM Immunisasi Monitpring (VVM) pemeriksaan tanggal investigasi
dan pemeriksaan menurun dan pemeriksaan ED sederhana paling
ED tanggal ED lama 1 minggu

3. Kesalahan tidak signifikan sangat jarang rendah Petugas tidak terjadinya KIPI lakukan skrining dilakukan skrening dilakukan
menentukan terjadi melakukan kesehatan pada bayi kesehatan pasien investigasi
status kesehatan skrening balita sesuai SOP serta sederhana paling
bayi/balita yang kesehatan pada melihat buku KMS lama 1 minggu
akan diimunisasi bayi/balita yang
akan diimunisasi

4. Kesalahan tidak signifikan sangat jarang rendah petugas kurang terjadi cek vaksin yang akan mengecek vaksin dilakukan
jenis dan dosis terjadi hati-hati dalam kesalahan diberikan kepada yang akan di berikan investigasi
vaksin pengambilan pemberian pasien kepada pasien sederhana paling
vaksin yang akan vaksin lama 1 minggu
diberikan

13 REKAM MEDIS bagi pasien

status lama tidak sering moderat Riwayat melakukan kepatuhan dilakukan
pasien hilang signifikan kesehatan terhadap prosedur investigasi
pasien yang penyimpanan rekam sederhana paling
petugas tidak lalu tidak medis lama 2 minggu
melakukan diketahui lakukan pelayanan
sesuai prosedur sesuai SOP PJ Rekam medi
14 KESEHATAN bagi petugas
LINGKUNGAN Terpapar minor sangat jarang rendah Petugas tidak Tertular infeksi Mengguanak APD Mencuci bagian yang Pj Kesling dilakukan
penyakit terjadi menggunakan saat melakukan terpapar dengan investigasi
APD sesuai SOP pengelolaan limbah sabun antisptik dan air sederhana paling
mengalir lama 1 minggu
14 KESEHATAN
LINGKUNGAN Pj Kesling
NO UNIT
TINDAK LANJUT/
RISIKO YANG ANALISIS PELAPORAN
PENCEGAHAN UPAYA
MUNGKIN SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO PENYEBAB AKIBAT PJ JIKA TERJADI
RISIKO PENANGANAN JIKA
TERJADI TERJADINYA PAPARAN
TERKENA RISIKO
Terpapar zat minor sangat jarang rendah Petugas tidak Iritasi kulit, Menggunakan pembuangan limbah dilakukan
kimia (klorin), terjadi menggunakan tertusuk jarum APD/sarung tangan medis ssesuai investigasi
dan alat medis APD sesuai SOP atau alat medis sa,at mencuci alat prosedur sederhana paling
lama 1 minggu

15 UNIT TB Bagi petugas

Terpapar minor sangat jarang rendah Petugas tidak Tertular infeksi Gunakan APD saat Menggunakan APD PJ TB dilakukan
penyakit terjadi menggunakan pelayanan saat pelayanan investigasi
APD sesuai SOP sederhana paling
lama 1 minggu

Identitas pasien Petugas tidak Salah menyebut identitas dilakukan

tidak lengkap lengkap pemberian sebut identitas pasien secara lengkap investigasi
menyebut obat pasien secara sederhana paling
tidak signifikan jarang terjadi rendah
identitas pasien lengkap ketika lama 1 minggu
memberi obat