KUESIONER PENELITIAN

PENILAIAN MUTU PELAYANAN PEMANFAATAN POS

PEMBINAAN TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (POSBINDU
PTM), KESJAOR & USILA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SOASIO

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Isilah identitas anda terlebih dahulu
2. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan yang ada
3. Pilihlah jawaban dengan memberi tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai
4. Untuk kerjasama dan perhatiannya, peneliti mengucapkan terima kasih

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur Responden :
2. Alamat Responden :
RT/RW :
Kelurahan :
3. Jenis Kelamin :
1. Laki-Laki
2. Perempuan
B. PENDIDIKAN
1. Apa pendidikan formal terakhir Anda ?
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi

C. PEKERJAAN
1. Apa pekerjaan Anda sekarang ?
a. Tidak Bekerja
b. PNS/Karyawan
c. Pensiunan PNS/ABRI
d. Buruh
e. Wiraswasta/ pedagang
f. Petani
g. Lainnya

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah kader kesehatan pernah memberikan
informasi/penyuluhan tentang adanya program Posbindu PTM ?

2 Apakah kader kesehatan pernah memberikan informasi tentang

apa itu Posbindu PTM ?

3 Apakah keluarga Anda pernah mengantar Anda ke tempat

Posbindu PTM?

4 Apakah sebelum pelayanan dimulai anda diwajibkan mendaftar dan

diberikan nomor urut ?
5 Apakah Anda pernah atau sedang menderita Penyakit Tidak
Menular (PTM) ?

6 Jika ya, apa jenis PTM yang sedang Anda derita ?

a. Hipertensi
b. Diabetes Melitus
c. Obesitas
d. Penyakit Jantung dan Pembuluh darah
e. Kelainan Ginjal
f. Lainnya ………………………………………………

7 Apakah dalam sehari-hari anda merokok,minum minuman keras,

kurang makan sayur dan buah atau kurang berolahraga ?
8 Apakah dilakukan :
 pengukuran berat badan dan tinggi badan
 perhitungan indeks masa tubuh
 pengukuran lingkar perut
 pemeriksaan tekanan darah
 pemeriksaan gula darah
 pemeriksaan cholesterol
 pemeriksaan asam urat
9 Apakah dokter melakukan edukasi dan konseling kepada Anda ?

KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pendataan ?
2 Apakah petugas melakukan wawancara kesehatan kepada peserta tes
kebugaran ?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda vital seperti mengukur
tekanan darah (tensi), nadi,respirasi,suhu ?
4 Apakah petugas memutuskan peserta bias menjalani tes kebugaran
atau tidak ?
5 Apakah anda rutin menjalani tes kebugaran 3 bulan sekali ?
6 Apakah petugas memberitahu hasil/tingkat kebugaran anda setelah
menjalani tes kebugaran dan mengarsipkan hasilnya di kartu menuju
bugar (KMB)?
7 Apakah petugas menyampaikan kiat-kiat kesehatan menuju bugar ?