KUISIONER SURVEI HARAPAN MASYARAKAT (SHM) PADA PELAYANAN

RUMAH SAKIT JIWA MENUR PROVINSI JAWA TIMUR

Tanggal Survei : / /2023

Usia : ............. Jenis kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1-D4/S1 5. S2 keatas
Status : 1. PNS 2. Non PNS
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Pendapat saudara adalah bagaimana persepsi saudara terhadap pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Jiwa
Menur Provinsi Jawa Timur, dengan menggunkan score :
Jika saudara menjawab
No PERTANYAAN UNSUR SHM Tingkat Kepuasan “ TP atau KP”
TP KP P SP Tulislah alasannya
1 PERSYARATAN
Bagaimana persepsi saudara tentang jenis pelayanan di
1.1 Rumah Sakit Jiwa Menur 1 2 3 4
(Tidak Paham/ Kurang Paham/ Paham / Sangat Paham)
2 PROSEDUR
Apakah saudara memahami alur dan prosedur akan berobat di
2.1 Rumah Sakit Jiwa Menur? 1 2 3 4
(Tidak Paham/ Kurang Paham/ Paham / Sangat Paham)
3 WAKTU PELAYANAN
Apakah saudara paham jam pelayanan di Rumah Sakit Jiwa
3.1 Menur ? 1 2 3 4
(Tidak Paham/ Kurang Paham/ Paham / Sangat Paham)
Bagaimana ketepatan waktu pelayanan di Rumah Sakit Jiwa
3.2 Menur? 1 2 3 4
(Tidak Paham/ Kurang Paham/ Paham / Sangat Paham)
4 PRODUK LAYANAN
Apakah saudara memahami jenis pelayanan di Rumah Sakit
4.1 Jiwa Menur ? 1 2 3 4
(Tidak Paham/ Kurang Paham/ Paham / Sangat Paham)
Apakah saudara memahami RSJ Menur membuka layanan Non
4.2 Jiwa ?
(Tidak Paham/ Kurang Paham/ Paham / Sangat Paham)
Apakah saudara memahami pelayanan apa saja di Gedung
4.2 baru Rumah Sakit Jiwa Menur ? 1 2 3 4
(Tidak Paham/ Kurang Paham/ Paham / Sangat Paham)
5 KOMPETENSI PELAKSANA
Apakah saudara perna berobat / berkunjung ke RSJ Menur ?
(Tidak Perna / Jarang / Perna / Sering)
5.1 1 2 3 4
Kalau perna lanjut ke 5.2
Kalau perna, apakah saudara puas pelayanan di RSJ Menur
(Tidak Puas / Kurang Puas / Puas / Tidak Puas)
5.2
 Apakah saudara mau menceritakan kepada orang lain tentang
pelayanan di RSJ Menur
5.3

II. HARAPAN PELAYANAN PUBLIK RSJ MENUR PROVINSI JAWA TIMUR

Menurut saudara, inovasi pelayanan seperti apa yang diperlukan guna meningkatkan pelayanan ?

………………………………………………………………………………………………………............................................................................
………………………………………………………………………………………………………............................................................................

Nama
Alamat
No. Tlp

Form : PLM-02.SKM.ISO9001:2015.makna