FORM VPD-RS

FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT

MINGGU ke JANUARI MINGGU 1
UNIT SURVEILANS Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / *) KAB / KOTA : SURABAYA
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT JIWA MENUR PROVINSI JAWA TIMUR PROPINSI : JAWA TIMUR
AFP (Lumpuh layuh mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th) Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh).

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Telp Lumpuh Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(Polio)
NIHIL

CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash, disertai satu atau lebih gejala : batuk, pilek, mata merah)
Bila menemukan kasus CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesm serum.
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen Diagnosis
Kelamin Telp Rash Imunisasi (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul
(Campak)

NIHIL

SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok

DIFTERI (Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah, Pembengkakan kelenjar di Leher dan Sesak Nafas disertai Stridor) & hidung
No. Nama Tgl Lahir Jenis Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Gejala Yang Muncul Status Keadaan Spesimen Diagnosis
Kelamin Telp Sakit Imunisasi (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(DPT, DT,
Td)

NIHIL

TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu/menetek, mulut mencucu disertai kejang rangsang) SEGERA LAPORKAN <24 jam

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Telp Sakit Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Persalinan Medis/Banding
(TT Ibu)
NIHIL

PENYAKIT POTENSIAL WABAH LAINNYA (Sesuai Permenkes RI No. 1501 Tahun 2010 Pasal 4)

Jenis Nama Ortu / Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Diagnosis Keterangan
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Keluarga Telp Sakit Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Medis /
Penunggu Banding
NIHIL

Setiap ada kasus, SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke 081515792623 Surabaya ,
Laporan zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan *) membuat dan mengirim Laporan SARS
Dikirim setiap HARI SENIN minggu berikutnya, melalui email dan info ke WA (sblm jam 16.00)
Alamat email : dinkes.surveilans@surabaya.go.id & yankesrujukan.dinkessby@gmail.com, Hardcopy dikirim ke Yankes Rujukan DKK Surabaya.
( )

Pasal 4
(1) Jenis-jenis penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah
adalah sebagai berikut:
a. Kolera
b. Pes
c. Demam Berdarah Dengue
d. Campak
e. Polio
f. Difteri
g. Pertusis
h. Rabies
i. Malaria
j. Avian Influenza H5N1
k. Antraks
l. Leptospirosis
m.Hepatitis
n. Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009
o. Meningitis
p. Yellow Fever
q. Chikungunya
(2) Penyakit menular tertentu lainnya
FORM VPD-RS
FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT
MINGGU ke JANUARI MINGGU 2
UNIT SURVEILANS Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / *) KAB / KOTA : SURABAYA
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT JIWA MENUR PROVINSI JAWA TIMUR PROPINSI : JAWA TIMUR
AFP (Lumpuh layuh mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th) Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh).

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen (YA / Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Telp Lumpuh Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Tidak) Medis/Bandi
(Polio) ng
NIHIL

CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash, disertai satu atau lebih gejala : batuk, pilek, mata merah)
Bila menemukan kasus CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesm serum.
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen (YA / Diagnosis
Kelamin Telp Rash Imunisasi (H/M) Tidak) Medis/Bandi
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul
(Campak) ng

NIHIL

SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok

DIFTERI (Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah, Pembengkakan kelenjar di Leher dan Sesak Nafas & hidung
disertai Stridor)
No. Nama Tgl Lahir Jenis Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Gejala Yang Muncul Status Keadaan Spesimen (YA / Diagnosis
Kelamin Telp Sakit Imunisasi (H/M) Tidak) Medis/Bandi
(DPT, DT, ng
Td)

NIHIL

TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu/menetek, mulut mencucu disertai kejang rangsang) SEGERA LAPORKAN <24 jam

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Telp Sakit Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Persalinan Medis/Bandi
(TT Ibu) ng
NIHIL

PENYAKIT POTENSIAL WABAH LAINNYA (Sesuai Permenkes RI No. 1501 Tahun 2010 Pasal 4)

Jenis Nama Ortu / Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Diagnosis Medis / Keterangan
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Keluarga Telp Sakit Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Banding
Penunggu

Setiap ada kasus, SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke 081515792623 Surabaya ,
Laporan zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan *) membuat dan mengirim Laporan SARS
Dikirim setiap HARI SENIN minggu berikutnya, melalui email dan info ke WA (sblm jam 16.00)
Alamat email : dinkes.surveilans@surabaya.go.id & yankesrujukan.dinkessby@gmail.com, Hardcopy dikirim ke Yankes Rujukan DKK Surabaya.
( )

Pasal 4
(1) Jenis-jenis penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah
adalah sebagai berikut:
a. Kolera
b. Pes
c. Demam Berdarah Dengue
d. Campak
e. Polio
f. Difteri
g. Pertusis
h. Rabies
i. Malaria
j. Avian Influenza H5N1
k. Antraks
l. Leptospirosis
m.Hepatitis
n. Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009
o. Meningitis
p. Yellow Fever
q. Chikungunya
(2) Penyakit menular tertentu lainnya
FORM VPD-RS
FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT
MINGGU ke JANUARI MINGGU 3
UNIT SURVEILANS Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / *) KAB / KOTA : SURABAYA
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT JIWA MENUR PROVINSI JAWA TIMUR PROPINSI : JAWA TIMUR
AFP (Lumpuh layuh mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th) Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh).

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen (YA / Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Telp Lumpuh Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Tidak) Medis/Banding
(Polio)
NIHIL

CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash, disertai satu atau lebih gejala : batuk, pilek, mata merah)
Bila menemukan kasus CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesm serum.
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen (YA / Diagnosis
Kelamin Telp Rash Imunisasi (H/M) Tidak) Medis/Banding
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul (Campak)

NIHIL

SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok

DIFTERI (Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah, Pembengkakan kelenjar di Leher dan Sesak Nafas disertai Stridor) & hidung

No. Nama Tgl Lahir Jenis Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Gejala Yang Muncul Status Keadaan Spesimen (YA / Diagnosis
Kelamin Telp Sakit Imunisasi (H/M) Tidak) Medis/Banding
(DPT, DT,
Td)

NIHIL

TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu/menetek, mulut mencucu disertai kejang rangsang) SEGERA LAPORKAN <24 jam

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Penolong Persalinan Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Telp Sakit Gejala Yang Muncul Imunisasi (H/M) Medis/Banding
(TT Ibu)
NIHIL

PENYAKIT POTENSIAL WABAH LAINNYA (Sesuai Permenkes RI No. 1501 Tahun 2010 Pasal 4)
KUSTA

Jenis Nama Ortu / Keluarga Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Diagnosis Medis /
No. Nama Tgl Lahir Gejala Yang Muncul Keterangan
Kelamin Penunggu Telp Sakit Imunisasi (H/M) Banding

1 DIDIK 17-09-1975 LAKI-LAKI MUSLIMIN -PAK RT SAWO BRINGIN RT/RW 1/18/2024 Luka ditelapak kaki kiri A30 - Leprosy
003/002, SURABAYA [Hansen disease]

Setiap ada kasus, SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke 081515792623 Surabaya,
Laporan zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan *) membuat dan mengirim Laporan SARS
Dikirim setiap HARI SENIN minggu berikutnya, melalui email dan info ke WA (sblm jam 16.00)
Alamat email : dinkes.surveilans@surabaya.go.id & yankesrujukan.dinkessby@gmail.com, Hardcopy dikirim ke Yankes Rujukan DKK Surabaya.
( )

Pasal 4
(1) Jenis-jenis penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah
adalah sebagai berikut:
a. Kolera
b. Pes
c. Demam Berdarah Dengue
d. Campak
e. Polio
f. Difteri
g. Pertusis
h. Rabies
i. Malaria
j. Avian Influenza H5N1
k. Antraks
l. Leptospirosis
m.Hepatitis
n. Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009
o. Meningitis
p. Yellow Fever
q. Chikungunya
(2) Penyakit menular tertentu lainnya
FORM VPD-RS
FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT
MINGGU ke JANUARI MINGGU 4
UNIT SURVEILANS Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / *) KAB / KOTA : SURABAYA
AFP
RUMAH SAKIT layuh mendadak,
(Lumpuh RUMAH SAKIT bukanJIWA MENUR
karena PROVINSI
trauma, umur
JAWA TIMUR PROPINSI : JAWA TIMUR
<15 th) Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh).

Jenis Alamat Lengkap dan No Telp Tgl MULAI Status Imunisasi Keadaan Spesimen Diagnosis
Gejala Yang
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Lumpuh (Polio) (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
Muncul
NIHIL

CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash, disertai satu atau lebih gejala : batuk, pilek, mata merah)
Bila menemukan kasus CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesm serum.
Jenis Alamat Lengkap dan No Telp Tgl MULAI Status Imunisasi Keadaan Spesimen Diagnosis
Rash Gejala Yang
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu (Campak) (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
Muncul

NIHIL

SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok

DIFTERI (Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah, Pembengkakan kelenjar di Leher dan Sesak Nafas & hidung
disertai Stridor)
No. Nama Tgl Lahir Jenis Nama Ortu Alamat Lengkap dan No Telp Tgl MULAI Gejala Yang Status Imunisasi Keadaan Spesimen Diagnosis
Kelamin Sakit Muncul (DPT, DT,Td) (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
NIHIL

TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu/menetek, mulut mencucu disertai kejang rangsang) SEGERA LAPORKAN <24 jam

Jenis Alamat Lengkap dan No Telp Tgl MULAI Status Imunisasi Keadaan Penolong Diagnosis
Gejala Yang
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Nama Ortu Sakit (TT Ibu) (H/M) Persalinan Medis/Banding
Muncul
NIHIL

PENYAKIT POTENSIAL WABAH LAINNYA (Sesuai Permenkes RI No. 1501 Tahun 2010 Pasal 4)

Jenis Nama Ortu / Alamat Lengkap dan No Telp Tgl MULAI Status Imunisasi Keadaan Diagnosis Keterangan
Gejala Yang
No. Nama Tgl Lahir Kelamin Keluarga Sakit (H/M) Medis /
Muncul Banding
Penunggu
NIHIL

Setiap ada kasus, SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke 081515792623 Surabaya ,
Laporan zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan *) membuat dan mengirim Laporan SARS
Dikirim setiap HARI SENIN minggu berikutnya, melalui email dan info ke WA (sblm jam 16.00)
Alamat email : dinkes.surveilans@surabaya.go.id & yankesrujukan.dinkessby@gmail.com, Hardcopy dikirim ke Yankes Rujukan DKK Surabaya.
( )

Pasal 4
(1) Jenis-jenis penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah
adalah sebagai berikut:
a. Kolera
b. Pes
c. Demam Berdarah Dengue
d. Campak
e. Polio
f. Difteri
g. Pertusis
h. Rabies
i. Malaria
j. Avian Influenza H5N1
k. Antraks
l. Leptospirosis
m.Hepatitis
n. Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009
o. Meningitis
p. Yellow Fever
q. Chikungunya
(2) Penyakit menular tertentu lainnya