MEDICAL CHECK - UP

NO. RM / REGISTER (Medical Record / Regist. No) : 239240 / 2022.551799

N A M A (Name) : Sahrul
No. KTP (ID Card No.) : 6471010911970001
ALAMAT (Address) : Jl. Persatuan RT. 003 Kec. Balikpapan Timur
NO. TELEPON (Phone No.) : 082157117169
TGL. LAHIR / UMUR (Date of Brith / Age) : 09 November 1997 / 24 Tahun
JENIS KELAMIN (Sex) : Laki - laki
PERUSAHAAN (Company) : PT. Insani Bara Perkasa
NO. INDUK KARYAWAN (Employee No.) : IBP.5.1120
POSISI (Rank/Position) : Mekanik
TGL. PERIKSA (Examination Date) : 28 Oktober 2022
JENIS PEMERIKSAAN (Examination Type) : Annual

ALAMAT
Jl. P. Antasari No. 33B RT.: 02 - Samarinda (75124)
Telp. (0541) 735602 / 769357
Facs. (0541) 769357
website : klinikkumala.com
email : mcuregistrasi@klinikkumala.com
Page 1 dari 16
 INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
I, hereby Confirm that :
1. Mengetahui jenis pemeriksaan kesehatan yang akan dilakukan
( I understood the type of medical examination )
2. Bersedia mengikuti pemeriksaan kesehatan (MCU) tanpa paksaan
( I am freely willing to follow the Medical Check Up )
3. Mengijinkan klinik Kumala menyerahkan hasil MCU kepada perusahaan yang mengirim saya
( I confirm that i consent to the clinic providing a report to my company )
Samarinda, 28 Oktober 2022

Sahrul

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

Medical Check Up Form
DATA PESERTA ( diisi oleh peserta MCU ybs )
Participant Data (Filled by Participant)

Nama ( Name ) Sahrul

Tgl. Lahir / Umur ( Date of Birth / Age ) 09 November 1997 / 24 Tahun
Alamat ( Address ) Jl. Persatuan RT. 003 Kec. Balikpapan Timur
Jenis Kelamin ( Sex ) Laki - laki
NIK / KTP / SIM 6471010911970001
Jabatan / Posisi ( Rank/Position ) Mekanik
Perusahaan ( Company ) PT. Insani Bara Perkasa
Jenis Pekerjaan (Type of Occupation) Pekerja Lapangan di Industri
Status Perkawinan ( Marital Status ) Belum Menikah

RIWAYAT PEKERJAAN
(Work History)

I. Riwayat Paparan Potensi Bahaya di Lingkungan Kerja

( History of Exposure to Potential Hazard at Work Environment )
Lama Paparan ( Potensi Bahaya ) Dalam Jam / Hari
Posisi / Jabatan Perusahaan ( Duration of Exposure ( Potential Hazard ) in Hours / Day )
No.
( Rank / Position ) (Company) FISIK Kimia Ergonomi Psikososial Biologi
( Physical ) ( Chemical ) ( Ergonomical ) ( Psycosocial ) ( Biological )
1 MEkanik PT. IBP

Page 2 dari 16
 *Keterangan :
Fisik ( Physical ) : Pencahayaan, Kebisingan, Sinar matahari, Getaran, Radiasi ( Light, noise, sunlight, vibration, radiation )
Kimia ( Chemical ) : Debu kimia, Gas, Cairan Kimia ( Dust, Gas, Liquid )
Ergonomi ( Ergonomical ) : Posisi Janggal, gerakan berulang, statis/berdiri lama ( Abnormal Position,Repeated movement,static/longterm standing )
Biologi ( Biological ) : Bakteri/Virus/Jamur, Pajanan Droplet (ex: Front Office, Cleaning Service, Kesling ), Pajanan darah (ex: RS, Klinik, Tim Paramedis) (
Bactery, Virus, Fungi, Droplet Exposure (eg: Front Office,

II. Riwayat Pengalaman Kerja (Work Experience)

Masa Kerja / Jam Kerja / Hari
Posisi / Jabatan Perusahaan Shift Kerja Lokasi Kerja
No. Lama Kerja (Hours of
( Rank / Position ) (Company) (Work Shift) (Work Location)
(Year of Service) work/day)
1 MEkanik PT. IBP

RIWAYAT KESEHATAN
(Clinical History)
Selama satu tahun terakhir ini, apakah Anda pernah sakit :
( In the past year, have you been diagnosed with : )
Nama Penyakit YA / TIDAK Nama Penyakit YA / TIDAK
(Diseases) (Yes / No) (Diseases) (Yes / No)
Tekanan darah tinggi Penyakit Kelamin
Tidak Tidak
(Hypertension) (Genital Diseases)
Tekanan darah rendah Kuning / Hepatitis
Tidak Tidak
(Hypotension) (Ikteric Diseases)
Jantung Gangguan Jiwa
Tidak Tidak
(Heart diseases) (Mental disturbance)
Serangan Jantung Takut Ketinggian
Tidak Tidak
(Heart Attack) (Fear of Heights)
Mata
Stroke Tidak Tidak
(Eyes)
Kencing manis Hidung
Tidak Tidak
(Diabetes Melitus) (Nose)
Timbul benjolan / Tumor Telinga
Tidak Tidak
(Tumor) (Ear)
Ayan/Gangguan Syaraf lain Gigi / Mulut
Tidak Tidak
(Epilepsi / neurological abnormalities) (Tooth/mouth diseases)
Asma Lambung
Tidak Tidak
(Asthma) (Stomach)
Batu Ginjal Wasir
Tidak Tidak
(Kidney stones) (Haemorrhoid)
Alergi Kulit
Ya Tidak
(Allergy) (Skin)
Thypus Sendi - sendi
Tidak Tidak
(Thypoid) (Joint Diseases)
TBC Kandungan
Tidak Tidak
(Tuberculosis) (Obstetrician Abnormalities)

Malaria Tidak Riwayat Pembedahan < 3 bulan Tidak

Page 3 dari 16
 RIWAYAT VAKSINASI
(History of Vaccination)

1. Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi Tetanus ? : Ya

(Have you ever got any anti-tetanus Vaccination? )
2. Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi Hepatitis ? : Ya
(Have you ever got any hepatitis Vaccination?)

RIWAYAT KECELAKAAN KERJA & PERAWATAN RUMAH SAKIT

(History Of Work-Related Accident and Hospital Inpatient)

1. Dalam 1 tahun terakhir, apakah anda pernah mengalami kecelakaan akibat : Tidak
kerja ?
(In this past year, have you ever experienced a work-related accident?)
2. Bila YA, berapa kali dalam setahun anda mengami kecelakaan ? :
(If Yes, Please state how many times you experienced it in this past year?)
3. Apakah anda perlu mendapatkan perawatan di Rumah Sakit akibat :
kecelakaan tersebut ?
(Did you get hospitalized by that accident?)
4. Apakah timbul gangguan fungsi atau kecacatan akibat kecelakaan tersebut ? :
(Did you experience a function abnormalities or any dissability after the accident?)

5. Dalam satu tahun terakhir, apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit :
jika Ya, karena apa ?
(In this past year have you ever been hospitalized ? if yes, state the reason of
hospitalization)
6. Apakah Anda menderita penyakit yang harus dikontrol terus menerus selama :
satu tahun terakhir ?
(Are you diagnosed with a disease that require continous medication in this
past year?)

RIWAYAT KEBIASAAN
(Habits)

1. Apakah Anda pernah merokok ? : ya

(Do You smoke?)
2. Apakah saat ini Anda merokok ? : ya
(Have you been smoking lately?)
3. Sejak kapan Anda mulai merokok ? : -
(When did you smoke for the first time?)
4. Sudah berapa tahun Anda merokok ? : sudah 5 th
(How many years have you been smoking?)
5. Berapa rata-rata batang rokok Anda hisap dalam satu hari ? : 1 bks
(How many packs did you smoke each day on average ? )

Page 4 dari 16
 6. Jika sudah berhenti, sejak kapan Anda berhenti merokok ? : -
( If you quit smoking, when did you quit ? )
7. Apakah Anda pernah minum minuman beralkohol ? : ya
(Have you ever drink alcoholic beverages?)
8. Apakah Anda minum minuman beralkohol dalam 4 minggu terakhir ? : -
(Did you drink alcoholic beverages in the last four weeks?)
9. Apakah saat ini anda sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu secara rutin ? : -
Jika Ya, sebutkan nama obat tersebut...
(Are you on a routine medication? if yes, Name the medicine)
10. Berapa banyak waktu yang Anda habiskan untuk duduk setiap harinya ? ( dalam : 2 jam
menit dan termasuk waktu yang dihabiskan untuk duduk ditempat kerja maupun
diwaktu luang )
(How many hours did you spend sitting on a daily basis? (in minutes, including
time spent sitting at work or at free time)
11. Berapa kali Anda ber-olahraga dalam seminggu ? : 1
(How many times did you do sport in a week ? )
12. Berapa kali dalam seminggu biasanya Anda makan buah-buahan ? : 2
(How many times did you consume healthy fresh fruits in a week?)
13. Berapa kali dalam seminggu biasanya Anda makan sayur-sayuran ? : 7
(How many times did you consume healthy fresh vegetables in a week?)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

(Family Medical History)

Apakah ada diantara Ayah/Ibu/Saudara kandung Anda yang menderita penyakit berikut :
(Is there any of your parents / siblings diagnosed with : )
a. Tekanan Darah Tinggi : Tidak Ada g. Asma : Tidak Ada
(Hypertension) (Asthma)
b. Penyakit Jantung : Tidak Ada h. Gangguan Jiwa : Tidak Ada
(Heart Diseases) (Mental disorders)
c. Stroke : Tidak Ada i. Buta Warna : Tidak Ada
(Color Blindness)
d. Kencing Manis : Tidak Ada j. Lupus : Tidak Ada
(Diabetes Melitus) (Systemic Lupus Erythematousa)
e. Kanker : Tidak Ada k. Myastenia Gravis : Tidak Ada
(Cancer)

f. Alergi : Tidak Ada l. Thalasemia : Tidak Ada

(Alergies)

Page 5 dari 16
Formulir tersebut diatas telah saya isi dengan benar dan sesungguhnya.
The form above is filled with the truth, only the truth and nothing but the truth

Samarinda, 28 Oktober 2022

Sahrul
nama & tanda tangan karyawan
(Employee's name and Signature)

Page 6 dari 16
 FORM PEMERIKSAAN FISIK
(Physical Examination Form)

Nama : Sahrul
(Name)
Tgl. Lahir / Umur : 09 November 1997 / 24 Tahun
(Date of Brith / Age)
Jenis Kelamin : Laki - laki
(Sex)
Tanggal Pemeriksaan : 28 Oktober 2022
(Examination date)
Perusahaan : PT. Insani Bara Perkasa
(Company)
Jabatan : Mekanik
(Position / Rank)

I. KONDISI UMUM (GENERAL EXAMINATION)

TANDA VITAL (Vital Sign)
1 Tekanan Darah (Blood Pressure) 120/80 mm/Hg
2 Nadi (Pulse) 72 x/Menit
3 Laju Nafas (Respiratory Rate) 16 x/Menit
4 Suhu (Temperature) 36,4 C

STATUS GIZI (Nutritional Status)

1 Tinggi Badan (Height) 173 Cm
2 Berat Badan (Weight) 78 Kg
3 Lingkar Pinggang (Waist Circumference) 89 Cm
Keluhan saat
4 Indeks ini Tubuh
Massa : (Body Mass Index) 26,06

II. FISIK (PHYSICAL)

JENIS PEMERIKSAAN (Type of Examination) N A PENJELASAN (Details)

1 General Inspection Appearance / Gait / Speech / Mental and
emotional status
2 Head Head Form / Hair / Eruption / Mass
3 Eye Palpebra / DuctusLacrimalis / KonjungtivaBulbi
/Conjungtiva Tarsal Superior / Conjungtiva Tarsal
Inferior / Sclera / Cornea / Anterior Chamber /
Lenses / Iris / Pupil / Intraocular Pressure
4 Ear Earlobe Appearance / Tragus Piercing Pain /
Regio Mastoid /External ear channel / Secret /
Serumen /Tympanic Membrane / Hearing Problem

Page 7 dari 16
5 Nose and Sinuses Septum / Concha Nasalis / Discharge / Sinuses
6 Mouth and Throat Lips / Tongue / Gum /Palatum / Tonsil / Faring
7 Teeth Caries (C) / Missing (M) / Filling (F) / Radix (R) /
Insersi

Kanan - Kiri
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan :

C: Caries GR: Gangren Radix GP: Gangren Pulpa KG: Karang Gigi
I: Impaksi Gigi M: Missing P: Gigi Palsu PL: Plaque

8 Neck Range of Movement / Thyroid Glands / Carotic

Pulse / Jugular vein pressure / Trachea / Mass
9 Lymph Nodes Glands : Submental / Submandibula / Axial /
Inguinal
10 Breast Consistency /Surface / Areola Mammae/ Papilla
Mammae/ Discharge / Palpable Mass/lump / Pain /
Scar
11 Chest / Lungs Chest Appearance / Chest inflation / Pain/
Fremitus / Percussion / Auscultation
12 Heart Ictus Cordis / Cardiac Border / Murmur / Splitting /
Rhytm / JVP
13 Abdomen Distension / Peristaltic Sound / Percussion / Mass /
Hernia / Liver / Spleen / kidney / Bladder
14 Backbone Alignment / Mobility / Kyphosis / Lordosis /
Scoliosis / Murphy’s Punch Sign (CVAT)
15 Male Genitals Penis / Testis / Scrotum / Varicocel / scar /
Discharge / circumcision
16 Joint and Extremity Simetrical / Mobility (ROM) / Defrmity / Inflamation
/ Muscle Tone / Muscle Strength / Peripheral Pulse
/ Edema / Clubbing Finger / Nail / Varices
17 Groin Hernia / Inguinal Lymph Nodes / Femoral
Pulsation

5 5 5 5
Muscle Stength Muscle Tone

5 5 5 5

18 Skin Color / Birthmark / scar / Tatto / Lession / Eczema

/ Ulcer
19 Nerve Physiological Reflexes / Pathological Reflexes /
danNeurobehavior Cranial Nerve / Motoric / Sensoric / Memory /
Orientastion / Tremor / Paralysis
20 Rectal Examination Sphincter Tone / Hemorrhoid / Fissure / Mass /
Prostat

Page 8 dari 16
 Tanpa Kacamata OD: 20/20 OS: 20/20
Visus Jarak Jauh Dengan Kacamata OD: OS:
(Long Distance Visus)
Ket : Terkoreksi / Belum Terkoreksi / Lain lain :

Tanpa Kacamata OD: 20/20 OS: 20/20

Visus Jarak Dekat Dengan Kacamata OD: OS:
(Short Distance Visus)
Ket : Terkoreksi / Belum Terkoreksi / Lain lain :

Normal
Protanopia
Color Blindness Deuteranopia
Red-Green Deficiencies
Total Color Blindness

Samarinda, 28 Oktober 2022

Tanda tangan Dokter Pemeriksa
(Attending Physician Signature)

( dr. Yudhistira Nugraha Rachman )

Page 9 dari 16
 HASIL PEMERIKSAAN EKG
(Electro Cardiography Examination Result)

No. RM / Reg. (Medical Record / Regist. No) : 239240 / 2022.551799

Tgl. Pemeriksaan (Examination Date) : 28 Oktober 2022
Nama (Name) : Sahrul
Tgl. Lahir / Umur (Date of Birth / Age) : 09 November 1997 / 24 Tahun
Alamat (Address) : Jl. Persatuan RT. 003 Kec. Balikpapan Timur
Jenis Kelamin (Sex) : Laki - laki
Perusahaan (Company) : PT. Insani Bara Perkasa
Jenis Pekerjaan (Type of Occupation) : Pekerja Lapangan di Industri
Jenis Pemeriksaan (Type of Examination) : Annual

Hasil EKG Normal

ECG Result

Samarinda, 28 Oktober 2022

Tanda tangan Dokter Pemeriksa
(Attending Physician Signature)

( Dr. Muhammad Furqon, Sp.JP )

Page 10 dari 16
 HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
(Radiology Examination Result)

No. RM / Reg. (Medical Record / Regist. No) : 239240 / 2022.551799

Tgl. Pemeriksaan (Examination Date) : 28 Oktober 2022
Nama (Name) : Sahrul
Tgl. Lahir / Umur (Date of Birth / Age) : 09 November 1997 / 24 Tahun
Jenis Kelamin (Sex) : Laki - laki
Alamat (Address) : Jl. Persatuan RT. 003 Kec. Balikpapan Timur

Perusahaan (Company) : PT. Insani Bara Perkasa

Jenis Pekerjaan (Type of Occupation) : Pekerja Lapangan di Industri
Jenis Pemeriksaan (Type of Examination) : Annual

Klinis (Clinical) : Medical Check Up

Pemeriksaan Radiologi : Thorax PA
(Type of Radiologic Examination)

Pendapat Spesialis Radiologi (Radiology Specialist opinions)

T.S Yth :

Sinus, Diapraghma dan Cor : Normal

Pulmo : Corakan bronchovascular dalam batas normal. Tidak tampak
spesifik aktif.

Kesan : Thorax Photo Normal

Samarinda, 28 Oktober 2022

Tanda tangan Dokter Pemeriksa
(Attending Physician Signature)

( dr. Johan Gani, Sp.Rad )

Page 11 dari 16
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(Laboratory Examination Result)

No. RM / Reg. (MR/Reg. No.) : 239240 / 2022.551799

Nama (Name)
Tgl. Lahir / Umur (DOB / Age)
Jenis Kelamin (Sex)
Alamat (Address)
Jenis Periksa (Type of Exam.)
: Sahrul Perusahaan (Company) : PT. Insani Bara Perkasa
: 09 November 1997 / 24 Tahun
: Laki - laki
: Jl. Persatuan RT. 003 Kec. Jabatan (Position/Rank) : Mekanik
: Balikpapan Timur
Annual Departemen (Dept.) : Plant

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Diabetes
Gula Darah Puasa 83 mg/dL 74 - 106

Fungsi Ginjal
Ureum 20 mg/dL 17 - 48
Asam Urat 5,5 mg/dL L : 3,4 - 7,0 / P : 2,4 - 5,7

Fungsi Hati
SGOT 15 U/L L : 0 - 40 / P : 0 - 32
SGPT 18 U/L L : 0 - 41 / P : 0 - 33

Lemak
Cholesterol Total 207 mg/dL 0 - 200

Lab. Technician Signature Date

Rika Aprilia, A. Md. AK 28 Oktober 2022

Page 12 dari 16
 HEMATOLOGI
(Hematology)

No. RM / Reg. (MR/Reg. No.) : 239240 / 2022.551799

Nama (Name)
Tgl. Lahir / Umur (DOB / Age)
Jenis Kelamin (Sex)
Alamat (Address)
Jenis Periksa (Type of Exam.)
: Sahrul Perusahaan (Company) : PT. Insani Bara Perkasa
: 09 November 1997 / 24 Tahun
: Laki - laki
: Jl. Persatuan RT. 003 Kec. Jabatan (Position/Rank) : Mekanik
: Balikpapan Timur
Annual Departemen (Dept.) : Plant

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
LEUKOSIT 9,7 10^3/uL 4,0 - 10,0
LYMPHOSIT# 2,5 10^3/uL 0,80 - 7,00
MID# 0,9 10^3/uL 0,1 - 1,2
GRANULOSIT# 6,3 10^3/uL 2,0 - 7,0
LYMPHOSIT% 26 % 20,0 - 40,0
MID% 9,7 % 3,0 - 14,0
GRANULOSIT% 64,3 % 50,0 - 70,0
HEMOGLOBIN 16,8 g/dL L : 12,0 - 16,0 P : 11,0 - 15,0
ERITROSIT 5,92 10^6/uL L : 4,00 - 5,50 P : 3,50 - 5,00
HEMATOKRIT 54,7 % L : 40,0 - 54,0 P : 37,0 - 47,0
MCV 92,4 fL 80,0 - 100,0
MCH 28,4 pg 27,0 - 34,0
MCHC 30,7 g/dL 32,0 - 36,0
RDW-CV 15,9 % 11,0 - 16,0
RDW-SD 54,8 fL 35,0 - 56,0
TROMBOSIT 224 10^3/uL 150 - 450
MPV 8,9 fL 6,5 - 12,0
PDW 16 9,0 - 17,0
PCT 0,2 % 0,108 - 0,282
LED 1 mm/H L : < 10 P : < 15
Rhesus (+)
Golongan Darah O

Lab. Technician Signature Date

Rika Aprilia, A. Md. AK 28 Oktober 2022

Page 13 dari 16
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(Laboratory Examination Result)

No. RM / Reg. (MR/Reg. No.) : 239240 / 2022.551799

Nama (Name)
Tgl. Lahir / Umur (DOB / Age)
Jenis Kelamin (Sex)
Alamat (Address)
Jenis Periksa (Type of Exam.)
: Sahrul Perusahaan (Company) : PT. Insani Bara Perkasa
: 09 November 1997 / 24 Tahun
: Laki - laki
: Jl. Persatuan RT. 003 Kec. Jabatan (Position/Rank) : Mekanik
: Balikpapan Timur
Annual Departemen (Dept.) : Plant

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan Urine
Makroskopik
Colour Kuning
Turbidity Agak Keruh

Reagen Strips
Glucose Negatif mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Spesific Gravity 1,03 mg/dL 1,000 - 1,030
Blood Negatif Ery/uL Negatif
pH 6 5,0 - 7,0
Protein (+2) 100 mg/dL Negatif
Urobilinogen 0,2 0,2 - 1
Nitrite Negatif
Leucocytes Negatif Leu/uL Negatif

Mikroskopik
RBC (Erytrocyte) 0-1 < 4 / LPB
WBC (Leucocyte) 0-1 < 4 / LPB
Bacteria Negatif Negatif
Ephitel 4-6 0-2
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Lain lain Negatif

Lab. Technician Signature Date

Rika Aprilia, A. Md. AK 28 Oktober 2022

Page 14 dari 16
 HASIL MEDICAL CHECK UP
( Medical Check Up's Results )

No. RM / Register : 239240 / 2022.551799

Medical Record / Reg. No
N a m a / NIK : Sahrul / IBP.5.1120
Name / Employee ID No.
Tgl. Lahir / Umur : 09 November 1997 / 24 Tahun
DOB / Age
Perusahaan : PT. Insani Bara Perkasa
Company
Departemen / Jabatan : Plant / Mekanik
Department / Position
Berikut hasil pemeriksaan Medical Check Up yang dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2022
The following is the results of medical check up's examination on Oktober 28, 2022
TEMUAN MEDIS
Medical findings
Riwayat Medis : Alergi
Clinical History
Pemeriksaan Fisik : Overweight (BMI=26,06)
Physical Examination
Pemeriksaan Penunjang
Supporting Examination
EKG ( Electrocardiography ) : Normal
Rontgen ( Radiologic / X-Ray ) : Normal
Laboratorium ( Laboratory ) : Cholesterol Total (207 mg/dl) Sedikit Tinggi, Hemoglobin Darah (16,8
g/dL) Meningkat, Turbidity Urine Agak Keruh, Protein (+2) 100 mg/dl &
Ephitel (4-6) Dalam Urine

Kesimpulan : 2 - FIT FOR MEKANIK

( Conclusion )
Dengan problem kesehatan yang dapat menjadi serius dengan resiko rendah
Saran : 1. Konsultasi Dokter Perusahaan
( Advice ) 2. Atur/Perhatikan Pola Makan, Olahraga Teratur & Kurangi Berat Badan
3. Monitoring Pemeriksaan Hemoglobin Darah
4. Monitoring Pemeriksaan Cholesterol Total (Kondisi Puasa 10-12 Jam) & Kurangi/Hindari
Makanan Yang Mengandung Lemak
5. Monitoring Pemeriksaan Urinalisis

Page 15 dari 16
Untuk penjelasan lebih lanjut, silahkan menghubungi Dokter pemeriksa, Terima kasih atas kerjasamanya.
For further information, please contact the medical examiner. Thank you for your cooperation.

Tim Dokter MCU :

1. dr. Yudhistira Nugraha Rachman & Tim (General Practitioner) Samarinda, 28 Oktober 2022
2. dr. Putri Tresnasari, Sp. OK (Head Occupational Health Clinic) Penanggung Jawab MCU
3. dr. Johan Gani (Radiologist)
4. Dr. dr. Lily Pertiwi Kalalo, Sp. PK (Clinical Pathologist)
5. dr. Djoen Herdianto, Sp. JP (Cardiologist)

Date of expired : 28 Oktober 2023

*Dokumen ini telah divalidasi dan dicetak otomatis oleh sistem, & tidak digunakan dr. Putri Tresnasari, Sp. Ok
tanda tangan otentik
Dokumen ini dapat di-konfirmasi / cek ulang melalui scan qr-code yg tertera
pada lembar pemeriksaan ini. Untuk informasi lebih lanjut dapat hubungi
Customer Service kami.

Page 16 dari 16