SURAT RUJUKAN

(Referral Letter)

Kepada Yth
Sp. Gigi

di
Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada pasien kami :

Nama Jabatan
Name AKHMAD RIJALI OPERATOR
Position
Umur Perusahaan
Age
23 Tahun / NRP 80007866
Company
PT. SAPTAINDRA SEJATI

Tanda-Tanda Vital/ Vital Sign

Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Respiration SpO2 Saturasi
Blood Pressure Pulse Temperature Pernapasan Oxygen

120/80 mmHg 70 x/m 36,5oC 18 x/m %

Riwayat Kesehatan
Hasil MCU 2024
Patient Health History
Keluhan
Complaint

Pemeriksaan Fisik Karang gigi & gigi berlubang

Physical Check
Pemeriksaan
penunjang

Pengobatan
Treatment

Dx Karang gigi & gigi berlubang

Diagnosa

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.

Salam,
Paringin, 03 - 03 -2024

dr. Galuh Sari

 SURAT RUJUKAN
(Referral Letter)

Tanggal :
Hasil Pemeriksaan :BLOOD PRESURE :

Keluhan utama:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan penunjang:

Diagnosis:

Theraph :

Control/ follow up:

1. Pembatasan Aktifitas : YA TIDAK
1. Pantangan Makanan : YA TIDAK
2. Kontrol / Follow Up Lanjutan : YA TIDAK
3. Penyakit dapat Menular : YA TIDAK
4. Dapat Kambuh pada saat bekerja : YA TIDAK
Jika, Ya :
Status kesehatan karyawan sesuai dengan pekerjaan pasien saat ini :

Dokter : Tanggal :
 SURAT RUJUKAN
(Referral Letter)

Kepada Yth
Nutrisionis

di
Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada pasien kami :

Nama Jabatan
Name AKHMAD RIJALI OPERATOR
Position
Umur Perusahaan
Age
23 Tahun / NRP 80007866
Company
PT. SAPTAINDRA SEJATI

Tanda-Tanda Vital/ Vital Sign

Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Respiration SpO2 Saturasi
Blood Pressure Pulse Temperature Pernapasan Oxygen

120/80 mmHg 71 x/m 36,5oC 18 x/m %

Riwayat Kesehatan
Hasil MCU 2024
Patient Health History
Keluhan
Complaint

Pemeriksaan Fisik Body Mass Index : 17.31

Physical Check
Pemeriksaan Tinggi Badan 175 Cm. Berat Badan 53 KG
penunjang

Pengobatan
Treatment

Dx Underweight
Diagnosa

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.

Salam,
Paringin, 03 - 03 -2024

dr. Galuh Sari

 SURAT RUJUKAN
(Referral Letter)

Tanggal :
Hasil Pemeriksaan :BLOOD PRESURE :

Keluhan utama:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan penunjang:

Diagnosis:

Theraph :

Control/ follow up:

1. Pembatasan Aktifitas : YA TIDAK
1. Pantangan Makanan : YA TIDAK
2. Kontrol / Follow Up Lanjutan : YA TIDAK
3. Penyakit dapat Menular : YA TIDAK
4. Dapat Kambuh pada saat bekerja : YA TIDAK
Jika, Ya :
Status kesehatan karyawan sesuai dengan pekerjaan pasien saat ini :

Dokter : Tanggal :