FORM VPD-RS

FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT

MINGGU ke : BULAN 2021

UNIT SURVEILANS : Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak /......................................*) KAB / KOTA :
RUMAH SAKIT : PROPINSI :

AFP (Lumpuh layuh mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th)
Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh) DAN KIRIM KE LABKESDA/ DINAS
KESEHATAN.

Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Lumpuh (Polio) (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding

CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash, disertai satu atau lebih gejala : batuk, pilek, mata merah)
Bila menemukan kasus CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil SPESIMEN SERUM DAN KIRIM KE LABKESDA/ DINAS KESEHATAN .

Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Spesimen Diagnosis
Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Rash (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(Campak)
No.

SEGERA LAPORKAN <24 JAM, AMBIL SWAB HIDUNG &

DIFTERI (Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah,
Pembengkakan kelenjar di Leher dan Sesak Nafas disertai Stridor) TENGGGOROK DAN KIRIM KE LABKESDA/ DINAS KESEHATAN
Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Imunisasi Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul
Kelamin Telp Sakit (DPT, DT, (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
Td)
 SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok
TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu/menetek, mulut mencucu disertai kejang rangsang) & hidung

SEGERA LAPORKAN <24 jam

Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Sakit (H/M) Persalinan Medis/Banding
(TT Ibu)

CATATAN :
Setiap ada kasus, SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke Petugas Surveilans Dinas Kesehatan Tanggal Pelaporan :
Kab/Kota, CP HP.08113212271 (BAYU) Nama Petugas Pelapor :
NIP :
Laporan zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL
Jabatan :
Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu
Tanda tangan :
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan....................*) membuat dan mengirim
Laporan SARS
Dikirim dalam bentuk Pdf setiap HARI SENIN minggu berikutnya Maksimal Pukul 14.00 WIB
Kirim melalui email survimdinkesjember@gmail.com atau Japri W@ Petugas Surveilans Dinkes.