FORM SARS-PD3I

FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF RUMAH SAKIT

MINGGU ke :
UNIT SURVEILANS : Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / ................................... *) KAB / KOTA :
RUMAH SAKIT : PROPINSI :

AFP (Lumpuh layuh mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th) Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh).
Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Lumpuh (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(Polio)

CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash) Bila menemukan kasus CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesimen serum.

Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Imunisasi Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul
Kelamin Telp Rash (Campak (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
Rubela)

SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok &

DIFTERI
(Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah,
Pembengkakan kelenjar di Leher dan Sesak Nafas disertai Stridor) hidung

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Sakit (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(DPT, DT, Td)

TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu, mulut mencucu disertai kejang rangsang) SEGERA LAPORKAN <24 jam
Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Sakit (H/M) Persalinan Medis/Banding
(TT Ibu)

SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesimen swab nasofaring/aspirat

PERTUSIS (Semua umur, batuk terus menerus, apnea, batuk rejan, muntah setelah batuk) nasofaring

Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Sakit (H/M) Persalinan Medis/Banding
(DPT)

Setiap ada kasus, SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke Petugas Surveilans Dinas Kesehatan Kab/Kota. …………………...,
Laporan zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan ...................... *) membuat dan mengirim Laporan SARS
Dikirim setiap HARI SENIN minggu berikutnya, melalui email dan info ke WA Grup SARS (sblm jam 16.00)
alamat email : dan ke SURVEILANS Dinkes Kab/Kota masing2. ( )