FORM SARS-PD3I

FORMAT PELAPORAN SURVEILANS AKTIF

MINGGU ke : 02 Tanggal Pelaporan : 17 Januari 2022

UNIT SURVEILANS : Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / ................................... *) KAB / KOTA : JEMBER
KLINIK/ RUMAH SAKIT : PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL PROPINSI : JAWA TIMUR

AFP (Lumpuh layuh mendadak, bukan karena trauma, umur <15 th) Bila menemukan kasus AFP, SEGERA laporkan <24 jam, isi FP-1, ambil 2 spesm tinja (jangan sampai lewat 14 hari sejak lumpuh).
Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Lumpuh (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(Polio)
NIHIL

CAMPAK (Semua Umur, Demam dan Rash, disertai satu atau lebih gejala : batuk, pilek, mata merah) Bila menemukan kasus CAMPAK, SEGERA laporkan <24 jam, ambil spesm serum.

Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Rash (H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding
(Campak)

NIHIL

DIFTERI (Semua Umur, ISPA, Demam tidak tinggi, Sakit Menelan, Pseudomembran yg mudah berdarah,
Pembengkakan kelenjar di Leher dan Sesak Nafas disertai Stridor)
SEGERA LAPORKAN <24 jam, ambil spesm swab tenggorok &
hidung

Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Status Keadaan Spesimen Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Sakit (DPT, DT, Td)
(H/M) (YA / Tidak) Medis/Banding

NIHIL

TETANUS NEONATORUM (Bayi umur 3-28 hari dengan kesulitan menyusu/menetek, mulut mencucu disertai kejang rangsang) SEGERA LAPORKAN <24 jam
Status
Jenis Alamat Lengkap dan No Tgl MULAI Keadaan Penolong Diagnosis
No. Nama Tgl Lahir Nama Ortu Gejala Yang Muncul Imunisasi
Kelamin Telp Sakit (H/M) Persalinan Medis/Banding
(TT Ibu)
NIHIL
Setiap ada kasus, WAJIB SEGERA LAPORKAN < 24 jam via telp/WA ke Petugas Surveilans Dinas Kesehatan Kab/Kota.
CP Surveilans Dinkes Kab.Jember ---> Bayu (08113212271)
Laporan Mingguan ---> zerro report bila tidak ada kasus ditulis NIHIL, Periode mingguan adalah dari hari Senin - Minggu Petugas Pelapor
Setiap UNIT SURVEILANS (Rekam Medik / Poli Anak / Bangsal Anak / lainnya sebutkan ...................... *) membuat dan mengirim Laporan SARS
Dikirim setiap HARI SENIN minggu berikutnya, melalui WA Grup Surveilans atau Japri PJ Surveilans Dinkes (Maksimal jam 15.00 WIB)
( DHARMA CANDRA YUDIARTO )