SARAN PERAWATAN DI RUMAH Kartu Diagnosa

Home Treatment
(Analysis Sheet)Advice
NOMOR SKEMA : CL1.KEC.TK.003/14

Pola Makan NAMA SKEMA : Merawat Wajah Dengan Tehnologi

Pola Minum Nama pasien :

Tanggal
Exercise
Nama Terapis:
Produk sehari-hari yang harus dipakai di rumah : Waktu

DATA PRIBADI PASIEN (Personal Details)

Nama Pasien/Client Name :

Pekerjaan/ Profession/Occupation :

Tanggal Lahir/Date of Birth :

Alamat/Address :
Tel / HP :
Nomor pasien :

Lain – Lain
 ERLIN ESTETIKA INTERNATIONAL INSTITUTE

DATA KESEHATAN & KONTRAINDIKASI

 Penyakit jantung/  Metal Plates / Pins
Heart Disease  Diabetes
 Tekanan darah abnormal/  Allergy KELAINAN KULIT / IMPERFECTIONS
Blood pressure abnormal  Others (beri tanda pd gambar wajah)
 Epilepsy Comedones
Papules
Pustules
ANALISA & DIAGNOSA (ASSESSMENT)
Skin type  Normal Muscle tone  Kurang Milia
according to  Oily/Berminyak (kekuatan otot  Sedang Telangiectasia
sebum level  Dry/Kering wajah)  Baik
(jenis kulit)  Kombinasi Scars / luka parut
Hyperpigmentasi
Indicates sebum  Dahi Skin Sensitivity  Normal
Naevus / tahi lalat
areas (indikasi  Hidung (Kepekaan  Sensitive
area sebum)  Pipi kulit)  Hypersensitive Others ……………………………….
 Dagu
Lines RENCANA PERAWATAN (TREAMENT PLANT)
Skin moisture  Rendah  Superficial lines
content  Sedang (garis-garis kulit)  Expression lines A. Main Treatment Objective
(kelembaban kulit)  Tinggi  Wrinkle / kerutan  Merawat Kulit Wajah Berjerawat/Berkomedo dengan Tehnologi.
 Merawat Kulit Wajah Berpigmentasi dengan Tehnologi.
 Merawat Kulit Wajah Kering-Kasar(Dehidrasi) dengan Tehnologi.
 Merawat Kulit Wajah Menua (Aging Skin) dengan Tehnologi.
LIFE STYLE (GAYA HIDUP) PELANGGAN/PASIEN B. Rencana Alat Listrik Yang Digunakan
Pola Minum : sehari berapa gelas air putih  Vaccum Suction
 HF (  Direct  Indirect  Sparkling )
Pola Makan : Sehat / Seimbang / Buruk
 NMES
Pola Istirahat / Tidur : Baik / Cukup / Kurang  Vapozone
Jenis Exercise / olah raga yang dilakukan  Frimator
Aktivitas : sangat aktif / aktif / pasif  Iontophoresis
Perawatan wajah di rumah :  Desincrustrasi
 Pembersih / Cleansing  Peeling  Tabir Surya  ………………………
 ........................
 Day Cream / Night Cream  Masker  …………………….
C. Produk Perawatan Yang Digunakan
1. Cleansing :  Milk  Cream  Lain- lain
2. Toner :
3. Deep Cleansing :  Granule  Tanpa  Lain- lain
/ Peeling Granule
4. Massage :  Cream  Oil  Lain- lain
5. Masker :  Powder  Cream  Lain- lain
6. Cream / serum khusus :