LEMBAR DIAGNOSA

(Analysis Sheet)
DATA PRIBADI PASIEN (Personal Details)
Nama Pasien/Client Name :
Pekerjaan/Profession :
Tanggal Lahir/Date of Brith :
Alamat/Address :
Tel/Hp :

DATA KESEHATAN & KONTRAINDIKASI

Penyakit Jantung Metal Plate / Pin
Tekanan Darah Abnormal
Abnormal Blood Pressure
Epilepsy

ANALISA & DIAGNOSA (ASSESSMENT)

Skin Type Normal Muscle Kurang
According to Oily/Berminyak Tone Sedang
Sebum Level Dry/Kering (Kekuatan Baik
( Jenis Kulit) Kombinasi Otot
Wajah)
Indicatea Dahi Skin Normal
Sebum Area Hidung Sensitivity Sensitif
(Indikasi area Pipi (Kepekaan Hypersensitive
sebum Dagu Kulit)
Skin Rendah
Moisture Sedang
Content Tinggi
(Kelembapan
kulit)