TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK :
BAGIAN : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
HARI/TANGGAL :
Data Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Suku :

Status Medis Pasien

Keadaan Umum :

Anamnesis
Keluhan Utama :
Kapan munculnya :
Bagaimana Awal Lesi Kulit
- Bertambah Jumlah Lesi
- Bertambah Luas Lesi

Pertama Kali dialami/Sudah pernah :

Keluhan penyertai lesi : Gatal ( ), panas ( ), mati rasa ( )
Riwayat Pengobatan Kulit :
Riwayat Pengobatan Lain :
Keluhan lain : Demam ( ), nyeri kepala ( ), nyeri tenggorokkan ( )
Riwayat Alergi :
Riwayat Keluarga :
Riwayat Kontak penderita yang sama:
Riwayat Seksual :
Pemeriksaan Fisis
Lokasi :

Effloresensi :

Pemeriksaan Penunjang

Differential Diagnosis

Diagnosis :
Pengobatan

Prognosis

Follow Up