Anda di halaman 1dari 3

No.

RM

KARTU STATUS

Nama : Alamat :
Jenis Kelamin : Telp. / Hp :
Tempat tanggal lahir : Pekerjaan :
Riwayat Penyakit : Alergi Obat :
Tekanan Darah :

Tanggal Diagnosis Terapi Keterangan


S=

O=

A=

P=

Dokter Gigi, Pasien/Wali,

(__________________) (________________)
Tanggal Diagnosis Terapi Keterangan

Anda mungkin juga menyukai