Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR DIAGNOSA

PERAWATAN KULIT WAJAH


Nama Operator : Pekerjaan :
Nama Pelanggan : No.Telp :
Usia : Tanggal :

KONTRA INDIKASI
Alergi Epilepsi
Diabetes Penggunaan Kawat Gigi/Pen
Penyakit jantung Lainnya.................................
Hipertensi

Perawatan Wajah Sebelumnya :


.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Produk yang digunakan :


.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

DIAGNOSA KULIT WAJAH


1. Jenis Kulit Wajah
Normal Berminyak
Kering Kombinasi

2. Kelembaban Kulit
Rendah Sedang Tinggi

3. Elastisitas Kulit
Buruk Sedang Baik

4. Sensitivitas Kulit
Normal Sensitif Hipersensitif

5. Sirkulasi Darah Kulit Wajah


Buruk Sedang Baik

6. Garis Wajah
Garis Dangkal Garis Senyum Keriput
7. Kelainan Kulit Wajah RENCANA PERAWATAN
Acne Vitiligo Pembersihan (Pre Cleansing)
Melasma Leukoderma Produk yang digunakan :
Lentigo Albino Kandungan :
Freckles Milia
Rosacea Keloid Pembersihan Mendalan (Deep Cleansing)
Papules Telangiectasia Disincrustation Extraction
Kutil Fibroma Steamer Exfoliation
Blackheads Whiteheads Brush
Scars Mole
Kantong Mata Lainnya............ Rencana Listrik yang Akan Digunakan
Ionthoporesis HF Indirect
Microcurrent HF Direct
Vacuum Suction ..................................
.............................. ..................................

Kosmetik yang digunakan :

Massage
Kandungan massage :

Masker
Jenis Masker :
Produk :
Kandungan Masker :

Saran Pasca Perawatan di Rumah :

Anda mungkin juga menyukai