LEMBAR ANALISA

Status Pendidikan : SMK NEGERI 6 PALEMBANG

Hari / Tanggal :

I. Identitas model :
1. Nama :
2. Umur :
3. Status :
a. Pria
b. Wanita
c. Belum kawin
d. Menikah
4. Alamat :

5. Telp :
6. Jumlah anak :
7. Riwayat medis :
8. Pemeriksaan fisik :
a. Tinggi badan .......... cm
b. Berat badan ..........cm
c. Dada ..........cm
d. Pinggang ..........cm
e. Perut .........cm
f. Panggul ..........cm
g. Lengan atas ..........cm
h. Paha ..........cm
i. Betis .........cm

II. Rencana perawatan :

III. Pengamatan :
1. Samotype :
a. Tinggi
b. Kurus
c. Gemuk
d. Kekar
e. Besar
f. Sedang
g. Kecil
h. Pendek
2. Kepala :
a. Tegak
b. Miring ke satu sisi
c. Mengadah
d. Menunduk menjulur kedepan
3. Bahu :
a. Normal
b. Membundar
c. Terangkat tinggi simetris
d. Miring sebelah
4. Punggung :
a. Normal
b. Tulang belikat terangkat
c. Lurus
d. Bungkuk
e. Kayang (melengkung ke depan)
f. Kehel (melengkug ke samping)
g. Kofo (bungkuk kesamping)
5. Dada :
a. Normal
b. Cekung
c. Membusung kedepan
6. Payudara :
a. Besar
b. Sedang
c. Kecil
d. Tinggi
e. Posisii menengah
f. Turun
7. Perut :
a. Kempis
b. Sedang
 c. Membuncit
d. Menggelambir
8. Pinggang :
a. Kecil
b. Ramping
c. Besar
d. Gepeng
e. Sedang
9. Panggul :
a. Kecil
b. Sedang
c. Lebar
10. Bokong :
a. Kempis
b. Sedang
c. Berisi
d. Menonjol kebelakang
e. Bentik timun
11. Lengan :
a. Gemuk
b. Sedang
c. Kurus
d. Berotot
12. Tungkai :
a. Gemuk
b. Sedang
c. Kurus
d. Berotot
e. Bentuk x
f. Bentuk o
13. Lutut :
a. Lurus
b. Menonjol
c. Kedua lutut berhadapan saling berdekatan
d. Kedua lutut saling menjauh
14. Kulit :
a. Kering
b. Normal
c. Berminyak
15. Pembuluh darah :
a. Kelihatan
b. Tidak kelihatan
 16. Timbunan lemak paha, adipose, panicvlose celvlite :
a. Paha
b. Bokong
c. Punggung
d. Lengan
e. Pinggang
f. Perut
IV. Kosmetik yang digunakan :
a. Sabun :
b. Peeling :
c. Minyak urut :
d. Lulur :
e. Masker :
f. Lainnya :
V. Saran – saran
 Senam :

 Diet :

 Minuman sehat :