PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER II.

DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

DINAS KESEHATAN Nama
UPT PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL NIP/DATA LAIN
Alamat : Jl. Jember-Ambulu No 42 Kec. Jenggawah
Telp. (0331) 758877 Email pkm_kemuningsarikidul@yahoo.com
JEMBER III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG HARAPAN DAN KEBUTUHAN
Kode Pos 68171 MASYARAKAT
No PROGRAM
KUISIONER I PROMOSI KESEHATAN
SURVEY MAWAS DIRI (SMD) 1. Bagaimana kualitas posyandu di daerah anda?
DI UPT PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL TAHUN 2022 a. Baik
b. Tidak Baik
Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari UPTD Puskesmas Kemuningsari Kidul 2. Apakah yang perlu ditingkatkan dari pelayanan yang ada diposyandu
mengadakan Survei Mawas Diri. daerah anda?
Tujuan dari survei ini adalah memberikan pelayanan yang sesuai dengan a. Petugas
kebutuhan masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kemuningsari Kidul.
b. Sarana Prasarana
Mohon Bapak/Ibu mengisi kuisioner yang telah kami buat sesuai kondisi dan
situasi sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu. c. Kegiatan Edukasi
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih. d. Lainnya,....................................
II KESEHATAN LINGKUNGAN
I.DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Petugas 1. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan (laboratorium)?
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) a. Sangat Perlu
Nama Responden : b. Perlu
Umur : Tahun
c. Tidak Perlu
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
III KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
Usia : 1. < 20th 4. 41 – 50 th
1 Menurut Anda, perlukah jika ibu hamil mengalami resiko tinggi dirujuk
2. 21- 30 th 5. > 50 th
ke rumah sakit?
3. 31 - 40 th
a. Perlu
Pendidikan Terakhir : 1. SD ke bawah 5. S1
b. Tidak Perlu
2. SLTP 6. S2 Keatas
2 Menurut Anda, saat hamil lebih baik didampingi oleh siapa saat ke
Sekolah 3. SLTA 7. Tidak
rumah sakit?
4. D1-D3-D4 8. Lain-Lain
a. Dukun
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4.
b. Kader
Pelajar/Mahasiswa
c. Bidan
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
3. Menurut anda, kegiatan apa yang dapat mendukung peningkatan No PROGRAM
informasi seputar kehamilan? IV KELUARGA BERENCANA (KB)
a. Poster 1 Perlukan catin (calon pengantin) mendapatkan penyuluhan kesehatan
b. Penyuluhan reproduksi dan KB?
c. Kelas Ibu Hamil a. Ya, jika saudara menganggap kesehatan reproduksim perencanaan
4 Menurut saudara dimana sebaikanya tempat persalinan yang aman dan kehamilan yang aman dan sehat itu penting
mudah dijangkau? b. Tidak, karena tidak perlu
a. Rumah 2. Menurut saudara metode apa yang memudahkan saudara untuk
b. Puskesmas memperoleh informasi tentang KB ?
c. Rumah Sakit a. Penyuluhan
V GIZI b. Leaflet
1 Apakah menurut anda perlu menimbang berat badan balita di c. Poster
posyandu? VI IMUNISASI
a. Perlu 1. Apa tujuan dari pemberian imunisasi?
b. Tidak Perlu a. Supaya sehat
b. Imunisasi tidak memberikan dampak sama sekali
2 Apakah anda tahu arti stunting? c. Menurunkan kesakitan dan kematian akibat penyakit– penyakit
a. Tahu yang dapat dicegah dengan imunisasi
b. Tidak Tahu 2. Salah satu program imunisasi adalah pemberian imunisasi pada wanita
VIII SURVEILANS usia subur untuk mencegah penyakit tetanus (TT WUS) ,menurut saudara
1. Menurut Anda, kegiatan apa yang perlu ditingkatkan dalam dimanakah sebaiknya pemberian imunisasi itu diberikan…..
pengendalian vektor penyakit nyamuk di Desa Anda? a. Di puskesmas
a. Pemantauan Jentik Berkala b. Di pustu atau polindes
b. Fogging c. Di posyandu
c. Pemberantasan Sarang Nyamuk 3. Menurut saudara ,apa yang perlu dilakukan oleh kader kesehatan agar
2. Dimasa pandemi yang belum selesai ini, menurut Anda apakah perlu capaian imunisasi lengkap meningkat ?
disediakan layanan khusus COVID-19 via online/ poli khusus ? a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader
a. Iya, perlu b. Imunisasi di posyandu
b. Tidak Perlu c. Koordinasi kader
3. Kegiatan apa yang perlu dilakukan untuk menghentikan penyebaran 4. Menurut saudara, Imunisasi pada masa pandemic apakah tetap harus
suatu penyakit menular? dilakukan ?
a. Cepat tanggap dalam merespon penyakit a. Tidak perlu imunisasi
b. Imunisasi libur
b. Penyuluhan penyakit menular
c. Tetap harus imunisasi
VII PENGENDALIAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
TBC
1. Apakah saudara sudah mengetahui tentangTBC ?
 a. Sudah 1. Menurut saudara perlukah posyandu lansia dibuka setiap bulan di
b. Belum masing2 posyandu disaat pandemic Covid19?
2. Jika belum,menurut saudara dimanakah sebaiknya penyuluhan TBC a. Sangat Perlu
dilakukan ? b. Tidak Perlu
a. Puskesmas 2. Apakah perlu pembinaan lansia di masa Covid19 ini?
b. Pustu / polindes a. Ya
c. BalaiDesa b. Tidak
KUSTA XI GIGI DAN MULUT
1. Apakah saudara sudah mengetahui tentang kusta? 1. Menurut saudara apakah pemeriksaan gigi di sekolah perlu……
a. Sudah a. Ya
b. Belum b. Tidak
2. Jika belum, menurut saudara metode apa yang memudahkan saudara 2. Jika iya, setahun berapa kali pemeriksaan ….
untuk memperoleh informasi tentang kusta? a. 1
a. Penyuluhan b. 2
b. Leaflet c. >2
c. Poster XII UKS
HIV 1. Menurut saudara ,sebaiknya pemeriksaan berkala dilakukan setiap….
1. Menurut saudara yang merupakan gejala HIV adalah a. 3 bulan sekali
1. Diare berkepanjangan b. 6 bulan sekali
2. Berat badan turun c. 1 tahun sekali
3. 3. Sariawan terus menerus 2.. Menurut saudara pada saat pemeriksaan berkala,untuk siswa yang tidak
4. Gatal –gatal diseluruh tubuh dapat hadir hal apa yang sebaiknya dilakukan……
a.1, 3 a. Petugas datang lagi kesekolah / kunjungan ulang
b.1,2 dan 3 b. Memberikan surat rujukan untuk datang kepuskesmas
c. 2 ,4 c. Dibiarkan saja
d..Benar semua XIII OLAH RAGA
IX PENYAKIT TIDAK MENULAR 1. Apakahs saudara sudah mengetahui dipuskesmas mempunyai program
1. Apakah saudara sudah mengetahui tentang penyakit tidak menular olah raga?
(PTM), pilihlah salah satu contohnya a. Belum
a. TB, HIV, Kusta b. Sudah
b. Hipertensi / DM (kencing manis) 2. Jika sudah ,menurut saudara olahraga apa yang dibutuhkan oleh
2. Menurut saudara, penderita kencing manis (DM) dan Darah Tinggi (HT) masyarakat
perlukah untuk periksa secara teratur? a. Senam ibu hamil
a. Ya, karena penderita HT dan DM harus selalu terkontrol kadar b. Senam lansia
gula dan tekanan darah c. Jawaban a dan b benar
b. Tidak, karena penderita HT dan DM hanya perlu pemeriksaan 1 XIV HATTRA
kali seumur hidup 1. Apakah saudara sudah mengetahui di puskesmas mempunyai program
X LANSIA Hattra (pelayanan kesehatan tradisional)?
 a. Belum 2. Jika saudara sudah tahu,menurut saudara kegiatan program indera
b. Sudah sebaiknya dilaksanakan dimana?
2. Jika sudah ,menurut saudara sebaiknya pertemuan dan pembinaan untuk a. Puskesmas
hattra (penjual jamu, dukun pijat dan urat) ini dilakukan dimana? b. Posyandu
a. Puskesmas c. Balai desa
b. Kantor desa XVIII PERKESMAS
c. Rumah anggota hattra 1 Menurut bapak /ibu untuk memantau kesehatan dikeluarga dan
masyarakat perlukah kunjungan rumah oleh petugas kesehatan?
a. Perlu
XV UKK b. Tidak perlu
1. Apakah saudara sudah mengetahui di puskesmas mempunyai program c. Perlu sekali
UKK ( upaya kesehatan kerja) ? 2. Jika perlu, kunjungan rumah (asuhan keperawatan) yang dilakukan pada
a. Sudah ?
b. Belum a. Individu saja
2. Jika sudah, menurut saudara dimana sebaiknya pemeriksaan ukk b. Individu & keluarga
dilakukan dimana? c. Individu, keluarga & kelompok khusus (balita, lansia, ibu hamil
a. Tempat kerja masing-masing penderita TB, penderita DBD dll)
b. Di balai desa 3. Saat bagaimana kunjungan rumah dihentikan ?
c. Di puskesmas a. Keluarga menolak pelayanan lanjutan
XVI MATRA (HAJI) b. Pasien meninggal dunia
1. Menurut anda apakah perlu dilakukan pembinaan Matra (Haji) pada c. Kondisi pasien baik/ stabil
calon jamaah haji……… XIX KESWA (KESEHATAN JIWA)
a. Ya 1. Menurut saudara ,jika ditemukan orang dengan gangguan jiwa haruskah
b. Tidak di pasung?
2. Jika perlu dilakukan pembinaan Matra , dimana sebaiknya pembinaan a. Ya
tersebut dilakukan?…… b. Tidak
a. Puskesmas c. Tidak tahu
b. Kantor Desa 2. Menurut saudara ,jika ditemukan orang dengan gangguan jiwa ,sebaiknya
3. Perlukah Calon Jamaah Haji diberikan buku pegangan/panduan dilaporkan kemana?
kesehatan haji pada calon jamaah haji…. a. Tokoh masyarakat
a. Ya b. Kader kesehatan
b. Tidak c. Petugas kesehatan
XVII INDERA 3. Apakah perlu dilakukan penyuluhan lewat media online di masa
1. Apakah saudara mengetahui jika dipuskesmas ada program indera pandemic?
(program yang berkaitan dengan pemeriksaan mata dan telinga)? a. Ya
a. Sudah b. Tidak
b. Belum