WORK-SHEET

PASIENT SAFETY

Nama PPDS : ........................................................ Ruang :

.........................................

I. TELUSUR PASIEN

NO WAWANCARA PASIEN HASIL

YA TIDAK
1 Saat pemasangan gelang pasien apakah petugas menjelaskan manfaat gelang pasien
2 Apakah petugas selalu menanyakan identitas/melihat gelang sebelum memberikan
obat, tindakan, darah/produk darah, mengambil sample
3 Apakah dokter menjelaskan tentang perencanaan tindakan medis/ operasi kepada
anda,?
4 Apakah saat dokter memberi tanda di daerah yang akan dioperasi, anda diberi tahu
manfaatnya penandaan
5 Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa anda
6 Apakah dokter meminta persetujuan anda secara tertulis sebelum melakukan
operasi
7 Apakah anda di tanya ulang nama dan tgl lahir sebelum dioperasi
8 Apakah perawat menjelaskan kepada anda tentang kemungkinan risiko jatu
9 Apakah anda diberitahu kalau butuh bantuan segera menekan tombol panggilan
perawat
10 Apakah perawat segera datang kalau ada panggilan dari anda

II. WAWANCARA DENGAN PETUGAS:

NO WAWANCARA HASIL
YA TIDAK
1 Perawat apakah memberikan keterangan saat memasang gelang pasien
2 Apa manfaat gelang pasien, jelaskan kapan saat anda menanyakan identitas pasien,
2 Prwt / Dr diminta memperagakan menerima perintah lisan / melalui telepon
3 Prwt/Dr diminta memperagakan saat melaporkan keadaan pasien kepada konsulen
4 Prwt diminta memperagakan saat hand off ( Operan jaga )
5 Prwt/Dr/Far Diminta menunjukkan daftar obat NORUM dan daftar elektrolit
konsentrat
6 Prwt/Dr/Far Diminta menjelaskan prosedur kalau mau menggunakan elektrolit
konsentrat
7 Dr/prwt diminta menjelaskan cara melaksanakan safe surgery check list sebelum
induksi anestesi, sebelum insisi kulit dan sebelum pasien meninggalkan OK
8 Sebagai dr operator apa yg dijelaskan kepada pasien sesudah melakukan asesmen
9 Apa yang dijelaskan kepada pasien tentang informed consent
10 Diminta menjelaskan tentang safe surgery check list
11 Jelaskan prosedur hand wash/handrub
12 Diminta menjelaskan five moment hand wash/rub
13 Jelaskan cara asesmen pasien dengan risiko jatuh
14 Jelaskan upaya upaya mencegah pasien jatuh

III. OBSERVASI

NO WAWANCARA HASIL
YA TIDAK
1 Ketersediaan fasilitas cuci tangan secara memadai di RS
2 Ketersediaan alcohol base hand rub
3 Hasil monitoring kualitas air