SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT 3.

Bagaimana pendapat saudara tentang jangka waktu penyelesaian

TERHADAP PELAYANAN PUBLIK (PUSKESMAS UMBULHARJO II) pelayanan ?
a. Tidak cepat c. Cepat
b. Kurang cepat d. Sangat cepat
Unit Pelayanan : Puskesmas Umbulharjo II
Alamat : JL. Hibrida 194 Muja Muju Yogyakarta 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian biaya/tarif yang
Telephon/Fax : (0274) 554193 dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan ?
PERHATIAN a. Selalu tidak sesuai c. Banyak sesuai
1. Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif b. Kadang-kadang sesuai d. Selalu sesuai
mengenai kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik. 5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara hasil
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Umbulharjo II dengan
dipertanggungjawabkan.
3. Hasil survey ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam standar pelayanan ?
masyarakat terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi a. Tidak sesuai c. Sesuai
pemerintah dan masyarakat. b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan yang dimiliki
5. Survey ini tidak ada hubungannya dengan pajak dan politik.
petugas dalam memberikan pelayanan baik dari aspek pengetahuan,
keahlian, ketrampilan dan pengalaman ?
I. Data Masyarakat (Responden) Diisi Petugas a. Tidak mampu c. Mampu
Nomor Responden ........... b. Kurang mampu d. Sangat mampu
Umur . . . . . . . . . . . tahun 7. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas dalam
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan memberikan pelayanan ?
Pendidikan Terakhir 1. SD 4. D1, D3, D4 a. Tidak sopan dan ramah c. Sopan dan ramah
2. SMP 5. S1 b. Kurang sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah
3. SMA / SMK 6. S2 Ke atas 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian standar pelayanan
Pekerjaan Utama 1. PNS /TNI /POLRI 4.Pelajar /Mahasiswa dengan kesanggupan dan kewajiban Puskesmas Umbulharjo II dalam
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
memberikan pelayanan sebagaimana tertuang dalam maklumat
3. Wiraswasta
pelayanan ?
II. PENCACAH / PENGUMPUL DATA
a. Tidak sesuai dengan maklumat pelayanan.
Nama b. Kurang sesuai dengan maklumat pelayanan.
NIP/DATA LAIN c. Sesuai dengan maklumat pelayanan.
d. Sangat sesuai dengan maklumat pelayanan.
III. PENDAPAT TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS UMBULHARJO II
9. Bagaimana pendapat saudara tentang mekanisme dan tindak lanjut
(Lingkari / beri tanda (X) Kode huruf sesuai jawaban masy./responden
penanganan pengaduan, saran dan masukan di Puskesmas
PERTANYAAN : Umbulharjo II ?
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan a. Tidak sesuai dengan maklumat pelayanan.
pelayanan dengan jenis pelayanannya ? b. Kurang sesuai dengan maklumat pelayanan.
a. Tidak sesuai c. Sesuai c. Sesuai dengan maklumat pelayanan.
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai dengan maklumat pelayanan.
Saran dan harapan untuk peningkatan pelayanan puskesmas : . . . . . . . . . . . .
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur
pelayanan di Puskesmas Umbulharjo II ? ..................................................................
a. Tidak sesuai c. Sesuai .
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai