Laporan ceklist MEDICAL CHECK UP

Karyawan
PT CAKRA INDO PRATAMA
Site UPTE Bukit Asam
1. Data Identitas
Nama Depan Nama Keluarga

NIK No. Register Tanggal Lahir Tempat Kelahiran Suku Bangsa

Indonesia

Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak

 Laki-laki  Wanita  Belum menikah  Menikah  Janda/Duda
Tahun Jabatan Pekerajaan Sebagai Satuan Kerja

2. Riwayat Pekerjaan
Apakah pada riwayat pekerjaan sebelumnya anda bekerja berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut?
Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
Gunakan Tanda (√) Bila Ya
BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN
Kebisingan Bekerja Di Sekitar Mesin-Mesin Yang Bergerak
Suhu Sangat Panas Perlu Ketajaman Penglihatan Terhadap Warna
Suhu Sangat Dingin Bekerja Pada Ketinggian
Getaran Pekerjaan Kantor
Debu Mengoperasikan Unit kendaraan yang bergerak
Bahan Kimia Berbahaya Mengoperasikan Alat Berat Yang Bergerak
Cairan Berbahaya Lain-lain
Asap
3. Riwayat Kesehatan
RIWAYAT MEDIS
Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini :
No Penyakit/Kondisi Ket No Penyakit/Kondisi Ket
1 Kepala cedera/konkusi 16 Asma
2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi 17 Alergi
3 Perubahan visual 18 Tuberkulosis
4 Gangguan pendengaran 19 Psychiatric Disorder/Gangguan mental
5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan, 20 Penyakit menular seksual
suara lebih dari 4 minggu
6 Masalah pada operasi pembedahan besar/kecil 21 Perubahan berat badan > 5 kg/Bulan
7 Masalah kronik kulit 22 Hipertensi
8 Diare kronik 23 Nyeri dada/penyakit jantung
9 Gangguan makan/diet lebih dari 4 minggu 24 Malaria/penyakit tropis
10 Gastritis/Iritasi dinding pada lambung 25 Operasi/bedah
11 Ikterus/hepatitis 26 Back Pain/sakit pada bagian belakang
> 4 Minggu
12 Batuk kronis lebih dari 4 minggu 27 Demam tifoid/tifus
13 Ambeien 28 Bengkak atau nyeri gabungan
14 Nyeri perut kronik 29 Masalah Ginjal / Batu Ginjal
15 Diabetes 30 Vertigo

RIWAYAT VAKSINASI
BCG DPT POLIO CAMPAK TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Covid

4. HASIL PEMERIKSAAN (dilakukan di rumah sakit yang ditunjuk)

Jenis Pemeriksaan Hasil
Keadaan umum
Laboratorium
Rontgent
5. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i disimpulkan :
Tahun Catatan
⃝ Fit for work ( sehat untuk bekerja )
⃝ Fit with medical note ( sehat dengan catatan medis)
⃝ Temporary unfit ( tidak sehat untuk sementara waktu )
⃝ Unfit to work ( tidak sehat untuk bekerja )
⃝ Special ( khusus )
_________________________