RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

Jl. Gatot Subroto Sudungdewo Kertek Wonosobo 56371

Telp. (0286) 329185 Fax (0286) 3320212. e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

Cheklist Medical Check Up

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

A. IDENTITAS PEGAWAI

1 NAMA LENGKAP :
2 TEMPAT, TANGGAL :
LAHIR
3 UMUR :
4 JENIS KELAMIN :  LAKI - LAKI  PEREMPUAN
(beri tanda “√” pada salah satu kotak)
5 ALAMAT :

KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
6 STATUS PERKAWINAN :  KAWIN  BELUM KAWIN
 JANDA/ DUDA
(beri tanda “√” pada salah satu kotak)
: JUMLAH ANAK :
7 KEWARGANEGARAAN :  WNI  WNA
(beri tanda “√” pada salah satu kotak)
KARTU IDENTITAS  KTP PASPOR
 SIM  KITAS
(beri tanda “√” pada salah satu kotak)
8 NOMOR IDENTITAS :
(KTP/ SIM/ PASPOR/
KITAS)
9 NOMOR TELEPHON :
10 ALAMAT EMAIL :
11 PENDIDIKAN TERAKHIR : (SD/SMP/SMA/
D3……/S1…../S2……/S3….)
12 JENIS MEDICAL CHECK :  BARU  RUTIN
UP (beri tanda “√” pada salah satu kotak)
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Jl. Gatot Subroto Sudungdewo Kertek Wonosobo 56371

Telp. (0286) 329185 Fax (0286) 3320212. e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

B. KELUHAN SAAT INI

(beri tanda “√” pada salah satu kotak)

Demam Gangguan berkemih

Nyeri kepala Ganguan buang air besar
Batuk/ infuenza Gangguan mata atau penglihatan
Pusing/ atau rasa berputar Gangguan penglihatan
Nyeri perut/ ganguan pencernaan Gatal atau gangguan kulit
Lemas Kesemutan
Nyeri dada Gangguan pada alat reproduksi
Sesak Nafas Nyeri otot
Bengkak – bengkak Benjolan pada kulit
Lain - lain :

C. RIWAYAT KEBIASAAN
(beri tanda “√” pada salah satu kotak)

MEROKOK .................BATANG/ HARI

SEJAK TAHUN..................
OLAH RAGA .................X/ MINGGU
APAKAH ANDA MINUM :
ALKOHOL .................(NAMA DAN KONSUMSI PER HARI)
JAMU .................(NAMA DAN KONSUMSI PER HARI)
OBAT .................(NAMA DAN KONSUMSI PER HARI)
VITAMIN .................(NAMA DAN KONSUMSI PER HARI)

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi

Berikut Ini :

Y N Penyakit/Kondisi Y N Penyakit/Kondisi

Kepala cedera/konkusi Alergi

Pingsan, hilang kesadaran, Tuberkulosis

epilepsi

Perubahan visual Psychiatric Disorder

Gangguan pendengaran Penyakit menular seksual

Masalah pada hidung, sinus, Perubahan berat badan > 5

tenggorokan, suara lebih dari 4 kg/Bulan
minggu
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Jl. Gatot Subroto Sudungdewo Kertek Wonosobo 56371

Telp. (0286) 329185 Fax (0286) 3320212. e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

Masalah pada obstetri atau Hipertensi

ginekologi

Masalah kronik kulit Nyeri dada/penyakit jantung

Diare kronik Malaria/penyakit tropis

Anoreksia lebih dari 4 minggu Operasi/bedah

Gastritis Back Pain > 4 Minggu

Ikterus/hepatitis Demam tifoid

Batuk kronis lebih dari 4 minggu Bengkak atau nyeri gabungan

Ambeien Masalah Ginjal / Batu Ginjal

Nyeri perut kronik Vertigo

Diabetes Penyakit kronis lainnyathjdfnd

Asma

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini :
TEKANAN DARAH ALERGI PENYAKIT PARU
TINGGI
STROKE KENCING MANIS PENYAKIT SALURAN
CERNA
ASTHMA PENYAKIT JANTUNG TUMOR/ KANKER
GANGGUAN MENTAL EPILEPSI/ AYAN LAIN – LAIN :

F. RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA

JENIS PEKERJAAN/ POSISI NAMA INSTANSI/ LAMA BEKRJA

PERUSAHAAN

G. RIWAYAT VAKSINASI
(beri tanda “√” pada salah satu kotak dan diberi tahun bila ingat)

BCG DPT POLIO MEASLES TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Other

 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Jl. Gatot Subroto Sudungdewo Kertek Wonosobo 56371

Telp. (0286) 329185 Fax (0286) 3320212. e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

FORM PAJANAN/ FAKTOR RISIKO LINGKUNGAN KERJA

PAJANAN  SUMBER/ ASAL PAJANAN LAMA PAJANAN

(Alat/ Sumber pembuat (dari tahun –
pajanan) tahun)
BISING
VIBRASI/
GETARAN
SUHU PANAS
FISIK
SUHU DINGIN
PENCAHAYAAN
RADIASI
TEKANAN
DEBU
LOGAM BERAT
AGEN KOROSIF
KIMIA SOLVENT/
PELARUT
PESTISIDA
LAIN - LAIN
BAKTERI
BIOLOGI KIMIA
JAMUR
GERAK BERULANG
MENGANGKAT
BEBAN BERAT
ERGONOMIC
DUDUK LAMA
BEKERJA PADA
KOMPUTER
PSIKOSOSIAL KERJA SIFT
SIFT PANJANG (>
12 JAM)
PERNAH BEKERJA
DI ENDEMIC (HIV/
AIDS, MALARIA)
LAIN - LAIN :
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Jl. Gatot Subroto Sudungdewo Kertek Wonosobo 56371

Telp. (0286) 329185 Fax (0286) 3320212. e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

FORM PEMERIKSAAN FISIK

1. IDENTITAS

NAMA LENGKAP NAMA INSTANSI

UMUR JABATAN
JENIS KELAMIN JENIS PAJANAN
TANGGAL LAHIR LAMA BEKERJA

2. TANDA – TANDA VITAL

TEKANAN DARAH mm/Hg NADI x/mnt

RESPIRASI x/mnt SUHU ᴼC
SATURASI %
3. STATUS GIZI (Di isi oleh Dokter Pemeriksa)

BB Kg TB cm IMT
4. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
a. KEPALA

Normal deformitas Luka Tumor ...........................

b. MATA

Normal Hiperemis Sekret Anemis Lensa keruh

Strabismus Ikterik Pteregium
Buta warna
Buta warna
total

VISUS JAUH VISUS DEKAT

Tanpa Kacamata Dengan Kacamata Tanpa Kacamata Dengan Kacamata
OD OS OD OS OD OS OD OS

c. TELINGA

Normal Tanda infeksi Serumen Perforasi MT ...........................

d. HIDUNG

Deviasi
Normal Hiperemis Oedem
septun ...........................
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Jl. Gatot Subroto Sudungdewo Kertek Wonosobo 56371

Telp. (0286) 329185 Fax (0286) 3320212. e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

e. TENGGOROKAN

Tonsil
Normal Hiperemis
hipertrofi ...........................
f. GIGI DAN MULUT

Normal Karang gigi Caries Gangrean ...........................

g. LEHER

Pembesaran Peningkatan
Normal Spasme
tiroid JVP ...........................

h. DADA

Tumor
Normal deformitas
mamae ...........................
i. PARU

Perkusi Suara
Normal Asimetris
abnormal tambahan ...........................
j. JANTUNG

Pembesaran Suara
Normal
Jantung tambahan ...........................
k. ABDOMEN

Normal Peristaltic Nyeri tekan Shifting dulness

abnormal
Pembesaran Nyeri ketuk KV Hemorooid
Hati

.....................
l. KULIT DAN KUKU

Normal Dermatitis Mikosis Infeksi ...........................

m. GENETURINARIA

Tanda
Normal Retensi Urin
infeksi ...........................
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Jl. Gatot Subroto Sudungdewo Kertek Wonosobo 56371

Telp. (0286) 329185 Fax (0286) 3320212. e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

n. EKSTREMITAS ATAS

Normal Deformitas Oedema Penurunan kekuatan

Tremor Palmar
..............................

+ - + -
Tinel Sign Lewis Prusik test
Phalen Test Finkeisten test
o. EKSTREMITAS BAWAH

Normal Deformitas Oedema Penurunan kekuatan

VArises Vaskularisasi
abnormal ..............................

+ - + -
Laseque test Patrik test
Kernig test Kontra patrik test

p. LAIN - LAIN
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
Jl. Gatot Subroto Sudungdewo Kertek Wonosobo 56371

Telp. (0286) 329185 Fax (0286) 3320212. e-mail: pkuwsb@yahoo.co.id

KESIMPULAN

NAMA LENGKAP NAMA INSTANSI

UMUR JABATAN
JENIS KELAMIN JENIS PAJANAN
TANGGAL LAHIR LAMA BEKERJA

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i disimpulkan :

⃝ Memenuhi persyaratan kesehatan untuk bekerja

⃝ Tidak memenuhi persyaratan untuk bekerja

Catatan :

Wonosobo,
Dokter Pemeriksa