PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAJAD
Jalan Sebambang-Senujuh KM. 16 Desa Tengguli Kecamatan Sajad
Telepon/WA : 08115750420, e-mail : pkm.sjd@gmail.com

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Umum
Lampiran : 1 berkas
tempat, tanggal-bulan-tahun
Yth. Kepala Puskesmas xxxxxx
di- Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Nomor STR :
Alamat :

Mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

sebagai staf medis di Puskesmas xxxxx. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan berkas sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Fotokopi Ijazah terakhir
3. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Dokter
4. Fotokopi STR yang masih berlaku
5. Fotokopi SIP yang masih berlaku
6. Fotokopi sertifikat pelatihan/seminar yang berhubungan dengan kewenangan
dan keterampilan klinis
7. Rincian kewenangan dan keterampilan klinis yang diajukan
8. Surat keterangan sehat
9. Pas Foto 4x6 2 lembar (Latar Belakang Merah)
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya, diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

(nama pemohon)
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/Ponsel :
Alamat email :
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang berstatus sebagai pejabat
fungsional)
Pangkat / Golongan Ruang :
Unit Kerja / Instansi :
Keterangan: *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1.
2.
3.
4.

III. PENGALAMAN KERJA

1.
2.
3.
4.

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1.
2.
3.
4.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

(tempat dan tanggal pembuatan)

Hormat saya,

(ttd)
(nama lengkap dan gelar)
 PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN DOKTER

Nama Pengusul : Tanda tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi)

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan
(bila ada)
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan
Kompetensi lainnya:
1.
2.
3.
4.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Dokter yang mengajukan :

Lulusan : (nama universitas)
Tahun lulus :
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
N KLINIS KLINIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
O
1 2 3 4 1 2 3 4
Kelompok Umum
1 Tuberkulosis (TB)
a. Tuberkulosis (TB) Paru Dewasa 1
1) Tuberkulosis (TB) Paru Dewasa 1
2) Tuberkulosis (TB) Ekstra Paru Dewasa 2
b. Tuberkulosis (TB) Pada Anak 1
c. Tuberkulosis (TB) Resistan Obat 2
d. Tuberkulosis (TB) dengan Diabetes Melitus
2
(DM)/Penyakit penyerta lain
2 TB Dengan HIV 2
3 Morbili 1
4 Varisela 1
5 Malaria 1
6 Leptospirosis 1
7 Filariasis 1
8 Infeksi Pada Umbilikus 1
9 Kandidiasis Mulut 1
10 Lepra 1
11 Keracunan Makanan 1
12 Alergi Makanan 1
13 Syok 2
14 Reaksi Anafilaktik 1
15 Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue 1
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) kategori
16 1
ringan
Darah, Pembentukan Darah dan Sistem Imun
1 Anemia Defisiensi Besi 1
2 HIV/AIDS Tanpa Komplikasi 1
3 Lupus Eritematosus Sistemik 2
4 Limfadenitis 1
Digestive
1 Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes) 1
2 Refluks gastroesofageal 1
3 Gastritis 1
4 Intoleransi Makanan 1
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
N KLINIS KLINIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
O
1 2 3 4 1 2 3 4
5 Malabsorbsi Makanan 2
6 Demam Tifoid 1
7 Gastroenteritis (Kolera Dan Giardiasis) 1
8 Disentri Basiler Dan Disentri Amuba 1
9 Perdarahan Gastrointestinal 2
10 Hemoroid Grade 1-2 1
11 Hepatitis A 1
12 Hepatitis B 2
13 Kolesistitis 2
14 Apendisitis Akut 2
15 Peritonitis 2
16 Parotitis 1
17 Askariasis (Infeksi Cacing Gelang) 1
18 Ankilostomiasis (Infeksi Cacing Tambang) 1
19 Skistosomiasis 1
20 Taeniasis 1
21 Strongiloidiasis 1
Mata
1 Mata Kering/Dry Eye 1
2 Buta Senja 1
3 Hordeolum 1
4 Konjungtivitis 1
5 Blefaritis 1
6 Perdarahan Subkonjungtiva 1
7 Benda Asing di Konjungtiva 1
8 Astigmatisme 1
9 Hipermetropia 1
10 Miopia Ringan 1
11 Presbiopia 1
12 Katarak Pada Pasien Dewasa 3
13 Glaukoma Akut 2
14 Glaukoma Kronis 2
15 Trikiasis 1
16 Episkleritis 1
17 Trauma Kimia Mata 2
18 Laserasi Kelopak Mata 2
19 Hifema 2
20 Retinopati Diabetik 3
Telinga
1 Otitis Eksterna 1
2 Otitis Media Akut 1
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
N KLINIS KLINIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
O
1 2 3 4 1 2 3 4
3 Otitis Media Supuratif Kronik 2
4 Benda Asing Di Telinga 2
5 Serumen Prop 1
Kardiovaskuler
1 Angina Pektoris Stabil 2
2 Infark Miokard 2
3 Takikardia 2
4 Gagal Jantung Akut dan Kronik 2
5 Cardiorespiratory Arrest 2
6 Hipertensi Esensial 1
Muskuloskeletal
1 Fraktur Terbuka 2
2 Fraktur Tertutup 2
3 Polimialgia Reumatik 2
4 Artritis Reumatoid 2
5 Artritis, Osteoartritis 2
6 Vulnus laceratum 1
Vulnus punctum 1
Vulnus perforatum 2
Vulnus penetratum 2
7 Lipoma 1
Neurologi
1 Tension Headache 1
2 Migren 1
3 Vertigo 1
4 Tetanus 1
5 Rabies 2
6 Malaria Serebral 2
7 Epilepsi 2
8 Transient Ischemic Attack (TIA) 2
9 Stroke 2
10 Bells’ Palsy 1
11 Status Epileptikus 2
12 Delirium 2
13 Kejang Demam 1
14 Tetanus Neonatorum 2
Psikiatri
1 Gangguan Somatoform 3
2 Demensia 2
3 Gangguan Tidur Non Organik 2
4 Gangguan Campuran Anxietas Dan Depresi 2
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
N KLINIS KLINIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
O
1 2 3 4 1 2 3 4
5 Gangguan Psikotik 2
6 Gangguan Depresi Ringan-Sedang 1
7 Gangguan Skizofrenia Tanpa Penyulit 1
Respirasi
1 Influenza 1
2 Faringitis Akut 1
3 Laringitis Akut 1
4 Tonsilitis Akut 1
5 Bronkitis Akut 1
6 Asma Bronkial (Asma Stabil) 1
7 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) 2
8 Pneumonia Aspirasi 2
9 Pneumonia, Bronkopneumonia 1
10 Pneumotoraks 1
11 PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) 2
12 Epistaksis 1
13 Benda Asing Di Hidung 1
14 Furunkel Pada Hidung 1
15 Rinitis Akut 1
16 Rinitis Vasomotor 1
17 Rinitis Alergi 1
18 Sinusitis (Rinosinusitis) akut 1
Sinusitis (Rinosinusitis) kronik 2
Kulit
1 Miliaria 1
2 Veruka Vulgaris 1
3 Herpes Zoster tanpa komplikasi 1
4 Herpes Simpleks tanpa komplikasi 1
5 Moluskum Kontagiosum 1
6 Reaksi Gigitan Serangga 1
7 Skabies 1
8 Pedikulosis Kapitis 1
9 Pedikulosis Pubis 1
10 Dermatofitosis 1
11 Pitiriasis Versikolor/ Tinea Versikolor 1
12 Pioderma 1
13 Erisipelas 1
14 Dermatitis Seboroik 1
15 Dermatitis Atopik 1
16 Dermatitis Numularis 1
17 Liken Simpleks Kronik (Neurodermatitis Sirkumkripta) 2
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
N KLINIS KLINIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
O
1 2 3 4 1 2 3 4
18 Dermatitis Kontak Alergik 2
19 Dermatitis Kontak Iritan 1
20 Napkin Eczema (Dermatitis Popok) 1
21 Dermatitis Perioral 1
22 Pitiriasis Rosea 1
23 Eritrasma 1
24 Skrofuloderma 1
25 Hidradenitis Supuratif 1
26 Akne Vulgaris Ringan 1
27 Urtikaria akut 1
Urtikaria kronis 2
28 Exanthematous Drug Eruption 1
29 Fixed Drug Eruption 1
30 Cutaneus Larva Migrans 1
31 Luka Bakar Derajat I Dan II 1
32 Ulkus Pada Tungkai 1
33 Sindrom Stevens-Johnson 2
34 Frambusia/Yaws/Patek 1
Metabolik Endokrin Dan Nutrisi
1 Obesitas 1
2 Tirotoksikosis 2
3 Diabetes Mellitus Tipe 2 1
4 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik 2
5 Hipoglikemia ringan 1
Hipoglikemia berat 2
6 Hiperurisemia-Gout Arthritis 1
7 Lipidemia 1
8 Malnutrisi Energi Protein (MEP) 1
9 Failure To Thrive 2
10 Stunting 3
Ginjal dan Saluran Kemih
1 Infeksi Saluran Kemih 1
2 Pielonefritis Tanpa Komplikasi 1
3 Fimosis 1
4 Parafimosis 1
5 Penyakit Ginjal Diabetik (Nefropati Diabetik) Ringan 1
Kesehatan Wanita
1 Kehamilan Normal 1
Hiperemesis Gravidarum (Mual dan Muntah Pada
2 2
Kehamilan)
3 Anemia Defisiensi Besi Pada Kehamilan 1
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
N KLINIS KLINIS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
O
1 2 3 4 1 2 3 4
4 Pre-Eklampsia 2
5 Eklampsia 2
6 Abortus komplit 1
Abortus inkomplit 2
Abortus insipiens 2
7 Ketuban Pecah Dini (KPD) 2
8 Persalinan Lama 2
9 Perdarahan Post Partum / Pendarahan Pascasalin 2
10 Ruptur Perineum Tingkat 1-2 1
11 Mastitis 1
12 Inverted Nipple 1
13 Cracked Nipple 1
Penyakit Kelamin
1 Fluor Albus / Vaginal Discharge Non Gonore 1
2 Sifilis 2
3 Gonore 1
4 Vaginitis 1
5 Vulvitis 1
 RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM

Dokter yang mengajukan : dr. Tri Novri Yanto

Lulusan : FK Universitas Islam Sultan Agung
Tahun lulus : 2019
KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
Universal Precaution
1 Cuci Tangan 7 Langkah 1
2 Prinsip Aseptik dan Antiseptik 1
3 Alat Pelindung Diri 1
Keterampilan Komunikasi: Komunikasi Dokter-Pasien
4 Proses Konsultasi 1
5 Edukasi Individu dan Kelompok 1
6 Konseling 1
7 Menyampaikan Kabar Buruk 1
8 Persetujuan Tindakan Medik 1
General Survey
9 Penilaian Kesadaran 1
10 Penilaian Postur dan Habitus 1
11 Penilaian status gizi anak dan dewasa 1
Tanda Vital
12 Pemeriksaan Tekanan Darah 1
13 Pemeriksaan Denyut Nadi 1
14 Pemeriksaan Pernapasan 1
15 Pemeriksaan Suhu 1
Sistem Saraf
16 Pemeriksaan Rangsang Meningeal 1
17 Pemeriksaan Nervus Kranialis 1
18 Pemeriksaan Refleks Fisiologis 1
19 Pemeriksaan Refleks Patologis 1
20 Pemeriksaan Sistem Sensorik 1
21 Pemeriksaan Sistem Motorik 1
22 Pemeriksaan Koordinasi 1
23 Pemeriksaan Fungsi Luhur 1
Pemeriksaan Neurologis Lainnya: Patrick dan Kontra
24 1
Patrick
Psikiatri
25 Anamnesis Psikiatri 1
26 Diagnosis Multiaksial 1
27 Penilaian Status Mental 1
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
28 Penilaian Mini Mental State Examination (MMSE) 1
29 Indikasi Rujuk pada Kasus Psikiatri 1
30 Menentukan Prognosis pada Kasus Psikiatri 1
Sistem Indera
Indera Penglihatan
31 Penilaian Penglihatan pada Bayi dan Anak 1
32 Penilaian Refraksi atau Tajam Penglihatan 1
33 Pemeriksaan Lapang Pandang 1
34 Pemeriksaan Eksternal Mata 1
35 Pemeriksaan Media Refraksi 1
36 Pemeriksaan Posisi Bola Mata 1
Pemeriksaan Tekanan Intraokular dengan Tonometer
37 1
Schiotz
Penilaian Penglihatan Warna (dengan Buku Ishihara
38 1
12 Plate)
Pemberian Obat Tetes Mata, Salep Mata dan
39 1
Aplikasi Eye Dressing
40 Pencabutan Bulu Mata 1
41 Membersihkan Benda Asing pada Mata 1
Indera Pendengaran
42 Pemeriksaan Fisik Telinga 1
43 Penilaian Tajam Pendengaran 1
44 Penilaian Tajam Pendengaran pada Anak 1
45 Manuver Valsava 1
Pembersihan Meatus Auditorius dan Pengambilan
46 1
Benda Asing pada Telinga
Indera Pengecapan
47 Penilaian Pengecapan 1
Indera Penciuman
48 Pemeriksaan Fisik Hidung 1
Pemeriksaan Transluminasi Sinus Frontalis dan
49 1
Maksilaris
50 Penatalaksanaan Perdarahan Hidung 1
51 Pengambilan Benda Asing pada Hidung 1
Sistem Respirasi
52 Pemeriksaan Leher 1
53 Pemeriksaan Dada 1
54 Dekompresi Jarum 1
55 Terapi Oksigen dan Inhalasi 1
Sistem Kardiovaskular
Pemeriksaan Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi,
56 1
dan Auskultasi)
57 Pemeriksaan JVP 1
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
58 Palpasi Arteri Karotis dan Deteksi Bruit 1
59 Pemeriksaan Tredelenberg 1
60 Palpasi Denyut Arteri Ekstremitas 1
61 Elektrokardiografi (EKG) 1
Sistem Gastrohepatobilier
62 Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan (Tonsil) 1
63 Pemeriksaan Fisik Abdomen 1
64 Pemeriksaan Shifting Dullness dan Undulasi 1
65 Pemeriksaan Fisik untuk Mendiagnosis Apendisitis 1
66 Pemeriksaan Inguinal (Hernia) 1
67 Pemasangan NGT 1
68 Prosedur Bilas Lambung 1
69 Pemeriksaan Colok Dubur 1
70 Prosedur Klisma/Enema/Huknah (Irigasi Kolon) 1
71 Perawatan Kantung Kolostomi 1
Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
72 Pemeriksaan Fisik Ginjal dan Saluran Kemih 1
73 Pemasangan Kateter Uretra 1
Sistem Reproduksi
74 Pemeriksaan Fisik Ginekologi Wanita 1
75 Asuhan Partus Normal 1
76 Penilaian Post Partum 1
77 Perawatan Luka Post Partum 1
78 Kompresi Bimanual 1
79 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
80 Pemeriksaan Payudara dan Konseling Sadari 1
81 Pemeriksaan Genitalia Pria 1
82 Insisi Abses Bartholini 1
83 Konseling Kontrasepsi 1
84 Pemasangan Kontrasepsi 1
85 Konseling prakonsepsi 1
86 Pemeriksaan ANC 1
87 Resusitasi Bayi Baru Lahir 1
Sistem Endokrin, Metabolisme dan Nutrisi
88 Pengaturan Diet 1
Pemberian Insulin pada Diabetes Mellitus (DM)
89 1
Tanpa Komplikasi
90 Penilaian Kelenjar Tiroid: Hipertiroid dan Hipotiroid 1
Konseling Kasus Gangguan Metabolisme dan
91 1
Endokrin
Sistem Hematologi dan Imunologi
92 Palpasi Kelenjar Limfe 1
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
Konseling anemia defisiensi besi, thalassaemia, dan
93 1
HIV
Sistem Muskuloskeletal
94 Pemeriksaan Tulang Belakang 1
95 Pemeriksaan Ekstremitas Atas 1
96 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 1
97 Penilaian dan Stabilisasi Fraktur (tanpa Gips) 1
98 Melakukan Dressing (sling, bandage) 1
Sistem Kulit dan Integumen
99 Pemeriksaan Fisik Kulit, Mukosa dan Kuku 1
Pemeriksaan Efloresensi Kulit dan Pemeriksaan
100 1
Jaringan Penunjang
Lain-lain 1
Pemeriksaan dan Tatalaksana Khusus Bayi dan Anak
101 Penilaian Skor APGAR 1
102 Palpasi Fontanella 1
103 Pemeriksaan Refleks Primitif 1
104 Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan 1
105 Tes Rumple Leed 1
106 Tatalaksana Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) 1
107 Peresepan Makanan Untuk Bayi 1
108 Tatalaksana Gizi Buruk 1
109 Pungsi Vena pada Anak 1
110 Finger Prick 1
Kegawatdaruratan
111 Bantuan Hidup Dasar 1
112 Resusitasi Jantung Paru 1
113 Penilaian Status Dehidrasi 1
114 Resusitasi Cairan 1
115 Tatalaksana Dehidrasi pada Anak 1
116 Manuver Heimlich 1
Bedah Minor
117 Anestesi (Infiltrasi, Blok Saraf Lokal, Topikal) 1
118 Jahit Luka dan Pengambilan Benang 1
119 Pemberian Analgesik 1
120 Sirkumsisi 1
121 Incisi/Drainase Abses 1
122 Eksisi Tumor Jinak Kulit (Bursa/Ganglion) 1
123 Perawatan Luka 1
124 Ekstraksi Kuku 1
Kompres terbuka dan tertutup, serta Compressive
125 1
Bandage Therapy
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
126 Bebat kompresi pada vena varikosum 1
Keterampilan Prosedural Lain
127 Peresepan Rasional 1
128 Pungsi Vena pada Dewasa 1
129 Injeksi Intramuskular, Intravena, Subkutan 1
130 Transpor Pasien 1
131 Prosedur Skin Test Sebelum Pemberian Obat Injeksi 1
132 Insersi Kanula pada Vena Perifer Anak 1
Kesehatan Masyarakat, Kedokteran Pencegahan dan
Kedokteran Komunitas
133 Program Jaminan Mutu 1
134 Identifikasi dan Modifikasi Gaya Hidup 1
135 Diagnosis Komunitas 1
136 Diagnosis Holistik dan Keluarga 1
137 Diagnosis Penyakit Akibat Kerja 1
138 Surveilans 1
139 Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut 1
140 Rehabilitasi Medis 1
141 Rehabilitasi Sosial 1
Pemeriksaan Penunjang Medis
142 Interpretasi X-ray Tengkorak dan Tulang Belakang 1
143 Interpretasi Rontgen Toraks 1
144 Uji Fungsi Paru 1
145 Spesimen Darah 1
146 Spesimen Urin 1
147 Spesimen Dahak 1
148 Swab Tenggorok 1
149 Goresan Kulit 1
150 Kerokan Kulit 1
151 Swab Anal 1
152 Spesimen Tinja 1
153 Pemeriksaan Hematologi 1
154 Pemeriksaan Hitung Jenis Apus Darah Tepi 1
155 Pembuatan Sediaan Darah Tepi (Tebal dan Apus) 1
156 Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) 1
157 Pemeriksaan Pembekuan Darah 1
158 Pemeriksaan Masa Perdarahan 1
159 Pemeriksaan Golongan Darah dan Antigen Rhesus 1
160 Pemeriksaan Tinja 1
161 Pemeriksaan Urin 1
162 Pemeriksaan BTA 1
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
163 Pemeriksaan Duh Genital 1
164 Pemeriksaan Jamur Permukaan 1
165 Pemeriksaan Fertilitas Sederhana 1
166 Tes Kehamilan Rapid/ Imunokromatografi (ICT) 1
167 Fern Test 1
168 Pemeriksaan IVA 1
169 Pemeriksaan Glukosa 1
170 Pemeriksaan Protein 1
Kedokteran Forensik dan Medikolegal
171 Deskripsi Luka 1
172 Pemeriksaan Luar pada Mayat 1
173 Pembuatan Visum et Repertum 1
174 Pemeriksaan Muntahan dalam Medikolegal 1
Kewenangan Tambahan / Keterampilan Tambahan
1
2
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(..............................................)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial :

Daftar Tim Kredensial:

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. 2.
1 dr. Tri Novri Yanto Ketua

2 dr. Ratih Juwita Anggota

3. 4.
3 dr. Anindya Widyaningtya Anggota

4. dr. Susana Candra Anggota

Keterangan Kemampuan Klinis Diajukan:

Tingkat 1 : Kompeten sepenuhnya.
Tingkat 2 : Memerlukan supervisi.
Tingkat 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya.
Tingkat 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia.

Keterangan Kemampuan Klinis Disetujui:

Tingkat 1 : Disetujui berwenang penuh.
Tingkat 2 : Disetujui di bawah supervisi.
Tingkat 3 : Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya.
Tingkat 4 : Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia.
 KESIMPULAN REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

Direkomendasikan Tidak
Direkomendasikan
dengan catatan Direkomendasikan

Tanggal :

Catatan :

Simpulan :
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

dr. Tri Novri Yanto