Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
1.
2.
..dst
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan
1.
2.
3.
..
dst
Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas
(……………………
)
1.
2.
(_______________________ (_______________________)
)
Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.
(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................
(……………………………………...)
Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis Dokter di Puskesmas
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomenda
si
1 Kejang Demam 1
2 Tetanus 1
3 HIV AIDS tanpa komplikasi 1
4 Tension headache 1
5 Migren 1
6 Bell’s Palsy 1
7 Vertigo (benign paroxysmal positional 1
vertigo)
8 Gangguan somatoform 1
9 Insomnia 1
10 Benda asing di konjungtiva 1
11 Konjungtivitis 1
12 Perdarahan subkonjungtiva 1
13 Mata kering 1
14 Blefaritis 1
15 Hordeolum 1
16 Trikiasis 1
17 Episkleritis 1
18 Hipermetropia ringan 1
19 Miopia ringan 1
20 Astigmatism ringan 1
21 Presbiopia 1
22 Buta senja 1
23 Otitis eksterna 1
24 Otitis Media Akut 1
25 Serumen prop 1
26 Mabuk perjalanan 1
27 Furunkel pada hidung 1
28 Rhinitis akut 1
29 Rhinitis vasomotor 1
30 Rhinitis alergi 1
31 Benda asing di hidung 11
32 Epistaksis 1
33 Influenza 1
34 Pertusis 1
35 Faringitis 1
36 Tonsilitis 1
37 Laringitis 1
38 Asma bronchiale 1
39 Bronchitis akut 1
40 Pneumonia, bronkopneumonia 1
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 1
42 Hipertensi esensial 1
43 Kandidiasis oral 1
44 Ulkus mulut (Aftosa, Herpes) 1
45 Parotitis 1
46 Infeksi pada umbilikus 1
47 Gastritis 1
48 Gastroenteritis (Kolera, Giardiasis) 1
49 Refluks gastroesofageal 1
50 Demam tifoid 1
51 Intoleransi makanan 1
52 Alergi makanan 1
53 Keracunan makanan 1
54 Ankilostomiasis (infeksi cacing tambang) 1
55 Askariasis (infeksi cacing gelang) 1
56 Skistosomiasis 1
57 Taeniasis 1
58 Strongiloidiasis 1
59 Hepatitis A 1
60 Disentri basiler dan disentri amuba 1
61 Hemoroid grade 1 – 2 1
62 Infeksi saluran kemih 1
63 Gonore 1
64 Fluor Albus/ Discharge Non Gonore 1
65 Pielonefritis tanpa komplikasi 1
66 Fimosis 1
67 Parafimosis 1
68 Nefrodiabetik ringan 1
69 Vulvitis 1
70 Vaginitis 1
71 Vaginosis bakterial 1
72 Salpingitis 1
73 Kehamilan normal 1
74 Aborsi spontan komplit 1
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 1
76 Ruptur perinium grade 1 – 2 1
77 Abses folikel rambut atau kelenjar 1
sebasea
78 Mastitis 1
79 Cracked nipple 1
80 Inverted nipple 1
81 Diabetes mellitus tipe 1 1
82 Diabetes mellitus tipe 2 1
83 Hipoglikemi ringan 1
84 Malnutrisi energi protein (MEP) 1
85 Defisiensi vitamin 1
86 Defisiensi mineral 1
87 Dislipidemia 1
88 Hiperurisemia 1
89 Obesitas 1
90 Anemia defisiensi besi 1
91 Limfadenitis 1
92 Demam dengue dan demam berdarah 1
dengue
93 Malaria 1
94 Leptospirosis tanpa komplikasi 1
95 Reaksi anafilaktik 1
96 Ulkus pada tungkai 1
97 Lipoma 1
98 Veruka vulgaris 1
99 Moluskum kontagiosum 1
100 Herpes zoster 1
101 Morbili 1
102 Varicella 1
103 Herpes simpleks 1
104 Impetigo krustosa dan bulosa 1
105 Impetigo ulseratif/ektima 1
106 Folikulitis superfisialis 1
107 Furunkel dan karbunkel 1
108 Eritrasma 1
109 Erisipelas 1
110 Skrofuloderma 1
111 Lepra 1
112 Sifilis stadium 1 dan 2 1
113 Tinea kapitis 1
114 Tinea barbae 1
115 Tinea fasialis 1
116 Tinea korporis 1
117 Tinea manus 1
118 Tinea unguinum 1
119 Tinea kruris 1
120 Tinea pedis 1
121 Pitiriasis versicolor 1
122 Kandidiasis mukokutan ringan 1
123 Cutaneus larva migran 1
124 Filariasis 1
125 Pedikulosis kapitis 1
126 Pedikulosis pedis 1
127 Skabies 1
128 Reaksi gigitan serangga 1
129 Dermatitis kontak iritan 1
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 1
131 Dermatitis numularis 1
132 Napkin Eczema 1
133 Dermatitis seboroik 1
134 Pitiriasis rosea 1
135 Acne vulgaris ringan 1
136 Hidradenitis supuratif 1
137 Dermatitis perioral 1
138 Miliaria 1
139 Urtikaria akut 1
140 Exanthematous drug eruption 1
141 Vulnus laceratum, punctum 1
142 Luka bakar derajat 1 dan 2 1
143 Kekerasan tumpul 1
144 Kekerasan tajam 1
Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Notes: Untuk spesifik jenis tindakan yang diminta dapat merujuk ke Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (KKI, 2012)