PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR
Jalan Gelora I No.1 A PONDOK KACANG TIMUR-Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan 15226
Nomor Telpon : 021-22271323
Email: pkmpondokkacangtimur@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR
Nomor : 445.4/0002/PKMPKT/I/2018

TENTANG

PENDAFTARAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin kesinambungan layanan

klinis terhadap pasien diperlukan prosedur
pendaftaran yang efektif dan efisien;
b. bahwa berdasarkan tersebut diatas perlu
menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
PONDOK KACANG TIMUR, tentang
pendaftaran Pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;

PARAF HIERARKI PARAF HIERARKI

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM WAKIL WALIKOTA

KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA SEKRETARIS DAERAH

PARAF KOORDINASI
KEPALA DPPKAD
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK

KACANG TIMUR TENTANG PENDAFTARAN DI UPT
PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR.
Kesatu : Persyaratan pendaftaran pasien di UPT Puskesmas
PONDOK KACANG TIMUR dan hal hal yang terkait
dengan pendaftaran diatur sebagaimana tercantum
dalam lampiran.
Kedua : Proses pendaftaran dan identifikasi pasien
dilaksanakan sebagaimana tercantum dalam SOP
Pendaftaran, SOP Pendaftaran UGD, SOP Identifikasi
Pasien serta SOP yang terkait dengan proses
pendaftaran.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di
kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : PONDOK KACANG

TIMUR
pada tanggal : 15 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS
PONDOK KACANG TIMUR,

Erni

PARAF HIERARKI PARAF HIERARKI

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM WAKIL WALIKOTA

KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA SEKRETARIS DAERAH

PARAF KOORDINASI
KEPALA DPPKAD
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR Nomor : 445.4/0128/PKMPKT/IV/2018
TENTANG : PENDAFTARAN DI UPT PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR

A. PERSYARATAN PENDAFTARAN PASIEN

Persyaratan pendaftaran pasien di Puskesmas PONDOK KACANG TIMUR yaitu

membawa:

1. KTP, Kartu Keluarga atau Identitas lain.

2. Kartu kepesertaan jaminan kesehatan :
- BPJS
- KIS
- ASKES
- JAMKESMAS
3. Kartu Berobat.

B. JENIS-JENIS PASIEN

Jenis pasien di Puskesmas PONDOK KACANG TIMUR :

1. Pasien Prioritas, meliputi :

a. Lansia, (Usia diatas 60 tahun)
b. Balita, (Usia dibawah 3 tahun)
c. Ibu Hamil,
d. Disabilitas.
2. Pasien Umum.

C. HAK dan KEWAJIBAN PASIEN

1. Hak – hak Pasien meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

PARAF HIERARKI PARAF HIERARKI

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM WAKIL WALIKOTA

KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA SEKRETARIS DAERAH

PARAF KOORDINASI
KEPALA DPPKAD
 g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain (second opinion)
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
i. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadaptindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
l. Memperoleh keamanan dan keselamatan diri selama dalam
perawatan di Puskesmas.
m. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
2. Kewajiban pasien :
a. Membawa kartu identitas atau kartu jaminan kesehatan yang masih
berlaku.
b. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
c. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
d. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
e. Membayar retribusi sesuai Peraturan Daerah Kota Tangerang
selatan atas pelayanan yang diterima, kecuali bagi yang memiliki
asuransi atau Kartu Tanda Penduduk Kota Tangerang Selatan.
f. Bersabar dan tertib menunggu sesuai nomor antrian.

KEPALA UPT PUSKESMAS

PONDOK KACANG TIMUR,

Erni

PARAF HIERARKI PARAF HIERARKI

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM WAKIL WALIKOTA

KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA SEKRETARIS DAERAH

PARAF KOORDINASI
KEPALA DPPKAD